抗菌葯物法律法規培訓課件

Ⅰ 醫療機構對抗菌葯物供應目錄進行什麼管理

抗菌葯物臨床應用管理辦法 (徵求意見稿) 第一章 總 則 第一條 為加強醫療機構抗菌葯物臨床應用管理，規范抗菌葯物臨床應用行為，控制細菌耐葯，保障醫療質量和醫療安全，根據《中華人民共和國葯品管理法》、《中華人民共和國執業醫師法》、《醫療機構管理條例》和《處方管理辦法》等法律、法規和規章，制定本辦法。 第二條 本辦法所稱抗菌葯物是指治療細菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致感染性疾病的葯物，不包括治療結核病、寄生蟲病和各種病毒所致感染性疾病的葯物以及具有抗菌作用的中葯制劑。 第三條 衛生部負責全國醫療機構抗菌葯物臨床應用的監督管理。 縣級以上地方衛生行政部門負責本行政區域內醫療機構抗菌葯物臨床應用的監督管理。 第四條 本辦法適用於各級各類醫療機構抗菌葯物臨床應用管理工作。 第五條 抗菌葯物臨床應用應當遵循安全、有效、經濟的原則。 第六條 抗菌葯物臨床應用實行分級管理。根據安全性、療效、細菌耐葯性、價格等因素，將抗菌葯物分為三級，即:非限制使用級、限制使用級與特殊使用級，具體劃分標准如下: (一)非限制使用級抗菌葯物。經長期臨床應用證明安全、有效，對病原菌耐葯性影響較小，價格相對較低的抗菌葯物。 (二)限制使用級抗菌葯物。與非限制使用級抗菌葯物相比較，在安全性、療效、對細菌耐葯性影響、葯品價格等方面存在局限性，不宜作為非限制級葯物使用。 (三)特殊使用級抗菌葯物。具有明顯或者嚴重不良反應，不宜隨意使用的抗菌葯物;需要嚴格控制使用避免病原菌過快產生耐葯的抗菌葯物;療效或安全性方面的臨床資料較少，不優於現用葯物的抗菌葯物;價格昂貴的抗菌葯物。 抗菌葯物分級管理目錄由各省級衛生行政部門制定。 第二章 組織機構和職責 第七條 醫療機構負責人是本機構抗菌葯物臨床應用管理的第一責任人。 第八條 醫療機構應當建立本機構抗菌葯物管理工作制度，由醫務、葯學等部門共同負責日常管理工作。 第九條 二級以上醫院應當在葯事管理與葯物治療學委員會下設立抗菌葯物管理工作組，由醫務、葯學、感染性疾病、臨床微生物、護理、醫院感染管理等部門負責人和具有相關專業高級技術職務任職資格的人員組成。其他醫療機構設立抗菌葯物管理工作小組或指定專職技術人員，負責具體管理工作。 第十條 醫療機構抗菌葯物管理工作組職責是: (一)貫徹執行抗菌葯物管理相關的法律、法規、規章，制定本機構抗菌葯物管理制度並組織實施; (二)制定本機構抗菌葯物供應目錄和抗菌葯物臨床應用相關技術性文件，並組織實施; (三)對本機構抗菌葯物臨床應用與細菌耐葯情況進行監測，定期分析、評估、上報監測數據並發布相關信息，提出干預和改進措施; (四)對醫務人員進行抗菌葯物管理相關法律、法規、規章制度和技術規范培訓，組織對患者合理使用抗菌葯物宣傳教育。 第十一條 二級以上醫院應當設置感染性疾病科，配備相應數量的感染性疾病專業醫師，負責對本機構各臨床科室抗菌葯物臨床應用進行技術指導，參與本機構抗菌葯物臨床應用管理工作。 第十二條 二級以上醫院應當配備抗菌葯物等相關專業的臨床葯師，對抗菌葯物臨床應用提供技術支持，指導患者合理使用抗菌葯物，參與本機構抗菌葯物臨床應用管理工作。 第十三條 二級以上醫院應當建立臨床微生物室，開展微生物培養、分離、鑒定和葯物敏感試驗等工作，為病原學診斷提供技術支持，負責本機構細菌耐葯監測工作，參與本機構抗菌葯物臨床應用管理工作。 第十四條 衛生行政部門和醫療機構應當加強涉及抗菌葯物臨床應用管理的相關學科建設，建立專業人才培養和考核制度，充分發揮相關專業技術人員在抗菌葯物臨床應用管理工作中的作用。 第三章 抗菌葯物臨床應用管理 第十五條 醫療機構應當嚴格執行《處方管理辦法》、《醫療機構葯事管理規定》、《抗菌葯物臨床應用指導原則》、《國家處方集》等相關規定及技術規范，加強對抗菌葯物遴選、采購、處方、調劑、臨床應用和葯物評價的管理。 第十六條 醫療機構抗菌葯物應當由葯學部門統一采購供應，其他科室或者部門不得從事抗菌葯物的采購、調劑活動，臨床上不得使用非葯學部門采購供應的抗菌葯物。 第十七條 醫療機構應當按照葯品監督管理部門批准並公布的葯品通用名稱購進抗菌葯物，優先選用《國家基本葯物目錄》、《國家處方集》和《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險葯品目錄》收錄的抗菌葯物品種。 基層醫療機構只能選用基本葯物目錄收錄的抗菌葯物品種。 第十八條 醫療機構應當按照衛生部的有關規定，制定本機構抗菌葯物供應目錄(包括采購抗菌葯物的品種、劑型和規格)，嚴格控制本機構購用抗菌葯物的品種數量。同一通用名稱抗菌葯物品種，注射劑型和口服劑型各不得超過2種，處方組成類同的復方制劑1-2種。具有相似或者相同葯學特徵的抗菌葯物不得重復采購。 第十九條 醫療機構抗菌葯物供應目錄調整周期原則上不得少於一年，並於每次調整後十五個工作日內向核發其《醫療機構執業許可證》的衛生行政部門備案。 第二十條 醫療機構確因臨床工作需要，需采購的抗菌葯物品種和品規數量超過規定，經核發其《醫療機構執業許可證》的衛生行政部門審核同意後，向省級衛生行政部門提出申請，並詳細說明理由。由省級衛生行政部門核准其申請抗菌葯物的品種、品規的數量和種類。 中外合資、合作醫療機構和外商獨資醫療機構向所在地省級衛生行政部門提出審核申請。 第二十一條 醫療機構應當建立抗菌葯物遴選和定期評估制度。 醫療機構遴選和新引進抗菌葯物品種，應當由臨床科室提交申請報告，經葯學部門提出意見後，報抗菌葯物管理工作組審議。抗菌葯物管理工作組2/3以上成員審議同意，並經葯事管理與葯物治療學委員會2/3以上委員審核同意後方可列入采購供應目錄。 對存在安全隱患、療效不確定、耐葯率高、性價比差或者違規促銷使用等情況的抗菌葯物品種或品規，臨床科室、葯學部門、抗菌葯物管理工作組可以提出清退或者更換。清退意見經抗菌葯物管理工作組1/2以上成員同意後執行，並報葯事管理與葯物治療學委員會備案;更換意見應當經葯事管理與葯物治療學委員會討論通過後執行。 清退或者更換的抗菌葯物品種或品規原則上12個月內不得重新進入本機構抗菌葯物供應目錄。 第二十二條 因特殊治療需要，醫療機構需使用本機構抗菌葯物供應目錄以外抗菌葯物的，可以啟動臨時采購程序。臨時采購應當由臨床科室提出申請，說明申請購入抗菌葯物名稱、劑型、規格、數量、使用對象和使用理由，經本機構抗菌葯物管理工作組審核同意後，由葯學部門臨時一次性購入使用。 醫療機構應當嚴格控制臨時采購抗菌葯物品種和數量，同一通用名抗菌葯物品種啟動臨時采購程序原則上每年不得超過5例次。如果超過5例次，應當討論是否列入本機構抗菌葯物供應目錄。調整後的抗菌葯物供應目錄總品種數不得增加。 醫療機構抗菌葯物臨時采購情況應當每半年向核發其《醫療機構執業許可證》的衛生行政部門備案。 第二十三條 嚴格掌握使用抗菌葯物預防感染的指征。預防感染、治療輕度或者局部感染應當首選非限制使用級抗菌葯物;嚴重感染、免疫功能低下合並感染或者病原菌只對限制使用類抗菌葯物敏感時，可以選用限制使用級抗菌葯物;嚴格控制特殊使用級抗菌葯物使用。 第二十四條 二級以上醫院應當對本機構醫師和葯師進行抗菌葯物臨床應用知識和規范化管理的培訓。醫師經培訓並考核合格後，方可獲得相應的處方權。具有中級以上專業技術職務任職資格的醫師，可授予限制使用級抗菌葯物處方權;具有高級專業技術職務任職資格的醫師，可授予特殊使用級抗菌葯物處方權。葯師經培訓並考核合格後，方可獲得抗菌葯物調劑資格。 對其他醫療機構依法享有處方權的醫師和從事處方調劑工作的葯師，由縣級以上地方衛生行政部門組織相關培訓、考核。經考核合格的，授予抗菌葯物處方權或者抗菌葯物調劑資格。 第二十五條 對醫師和葯師進行抗菌葯物臨床應用知識和規范化管理培訓和考核內容至少應當包括: (一)《葯品管理法》、《執業醫師法》、《抗菌葯物臨床應用管理辦法》、《處方管理辦法》、《醫療機構葯事管理規定》、《抗菌葯物臨床應用指導原則》、《國家基本葯物處方集》和《國家處方集》等相關法律、法規、規章和規范性文件; (二)抗菌葯物臨床應用及管理制度; (三)常用抗菌葯物的作用特點; (四)常見細菌耐葯趨勢與控制方法; (五)抗菌葯物不良反應的防治。 第二十六條 臨床應用特殊使用級抗菌葯物應當嚴格掌握用葯指征，經抗菌葯物管理工作組指定的專業技術人員會診同意後，由具有相應處方權醫師開具處方。特殊使用級抗菌葯物不得在門診使用。 特殊使用級抗菌葯物會診人員由具有抗菌葯物臨床應用經驗的感染性疾病科、呼吸科、重症醫學科、微生物檢驗科等具有高級專業技術職務任職資格的醫師或具有高級專業技術職務任職資格的抗菌葯物專業臨床葯師擔任。 第二十七條 因搶救生命垂危的患者等緊急情況，醫師可以越級使用抗菌葯物，處方量應當限於1天用量。 越級使用抗菌葯物應當詳細記錄用葯指證，並應當於24小時內補充完成越級使用抗菌葯物的必要手續。 第二十八條 醫療機構應當制定並嚴格控制門診患者靜脈輸注使用抗菌葯物比例。 村衛生室、個體診所使用抗菌葯物開展靜脈輸注業務，應當經縣級衛生行政部門核准。 第二十九條 衛生部建立全國抗菌葯物臨床應用監測網和全國細菌耐葯監測網，對全國抗菌葯物臨床應用和細菌耐葯情況進行監測，開展抗菌葯物臨床應用質量管理與控制工作。 省級衛生行政部門應當建立省級抗菌葯物臨床應用監測網和細菌耐葯監測網，對本轄區醫療機構抗菌葯物臨床應用和細菌耐葯情況進行監測，開展抗菌葯物臨床應用質量管理與控制工作。 抗菌葯物臨床應用和細菌耐葯監測技術方案由衛生部另行制定。 第三十條 醫療機構應當開展抗菌葯物臨床應用監測工作，分析本機構及臨床各專業科室抗菌葯物使用情況，評估抗菌葯物使用適宜性;對抗菌葯物使用趨勢進行分析，對抗菌葯物不合理使用情況應當及時採取有效干預措施。 第三十一條 外科手術預防使用抗菌葯物應當在術前30分鍾至2小時內;清潔手術原則上不預防使用抗菌葯物，確需使用的，用葯時間原則上不得超過24小時。 第三十二條 醫療機構應當根據臨床微生物標本檢測結果合理選用抗菌葯物，對接受限制使用級以上抗菌葯物治療的患者，應當根據臨床微生物標本檢測結果選擇用葯。 第三十三條 醫療機構應當開展細菌耐葯監測工作，定期發布細菌耐葯信息，建立細菌耐葯預警機制，採取相應措施。 (一)對主要目標細菌耐葯率超過30%的抗菌葯物，應當及時將預警信息通報本機構醫務人員。 (二)對主要目標細菌耐葯率超過40%的抗菌葯物，應當慎重經驗用葯。 (三)對主要目標細菌耐葯率超過50%的抗菌葯物，應當參照葯敏試驗結果選用。 (四)對主要目標細菌耐葯率超過75%的抗菌葯物，應當暫停針對此目標細菌的臨床應用，根據追蹤細菌耐葯監測結果，再決定是否恢復臨床應用。 第三十四條 醫療機構應當建立本機構抗菌葯物臨床應用情況排名、公示和報告制度。 對臨床科室和醫務人員抗菌葯物使用量、使用率和使用強度等情況，醫療機構應當進行排名並予以公示;對排名後位或者發現嚴重問題的醫師進行批評教育，情況嚴重的予以通報。 對臨床科室和醫務人員抗菌葯物臨床應用情況，醫療機構應當按照要求進行情況匯總，並向衛生行政部門報告。對非限制使用級抗菌葯物臨床應用情況，每年報告一次;對限制使用級和特殊使用級抗菌葯物臨床應用情況，半年報告一次。 第三十五條 醫療機構應當充分利用信息化手段促進抗菌葯物合理應用。 第四章 監督管理 第三十六條 各級地方衛生行政部門應當建立醫療機構抗菌葯物臨床應用管理評估制度。 第三十七條 縣級以上衛生行政部門應當加強對本行政區域內醫療機構抗菌葯物臨床應用情況的監督檢查。 第三十八條 衛生行政部門工作人員依法對醫療機構抗菌葯物臨床應用情況進行監督檢查時，應當出示證件，被檢查醫療機構應當予以配合，提供必要的資料，不得拒絕、阻礙和隱瞞。 第三十九條 縣級以上衛生行政部門應當建立抗菌葯物臨床應用情況排名、公布和誡勉談話制度。對本行政區域內醫療機構抗菌葯物使用量、使用率和使用強度等情況進行排名，對排名情況向社會公布;對發生重大、特大醫療質量安全事件或者存在嚴重醫療質量安全隱患的各級各類醫療機構的負責人進行誡勉談話，情況嚴重的予以通報。 第四十條 衛生行政部門應當將醫療機構抗菌葯物臨床應用情況納入醫療機構負責人任用考核指標體系;將抗菌葯物臨床應用情況作為醫療機構定級、評審、評價重要指標，考核不合格的，視情對醫療機構作出降級、降等、評價不合格處理。 第四十一條 醫療機構應當組織相關專業技術人員對抗菌葯物處方、醫囑實施點評，並將點評結果作為臨床科室和醫務人員績效考核依據。 第四十二條 醫療機構應當對出現抗菌葯物超常處方3次以上且無正當理由的醫師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌葯物處方權;限制處方權後，仍連續2次以上出現超常處方且無正當理由的，取消其處方權。 第四十三條 醫師出現下列情形之一的，醫療機構應當取消其處方權: (一)被責令暫停執業的; (二)抗菌葯物考核不合格的; (三)被注銷、吊銷執業證書的; (四)未按照規定開具抗菌葯物處方，造成嚴重後果的; (五)未按照規定使用抗菌葯物，造成嚴重後果的; (六)開具抗菌葯物處方牟取私利的。 第四十四條 葯師連續3次以上未按照規定審核抗菌葯物處方與醫囑，或者發現處方不適宜、超常處方等情況未進行干預且無正當理由的，取消其葯物調劑資格。 第四十五條 醫師處方權和葯師葯物調劑資格取消後，在六個月內不得恢復其處方權和葯物調劑資格。 第四十六條 醫療機構應當對以下抗菌葯物臨床應用異常情況開展調查，並根據不同情況作出處理: (一)使用量異常增長的抗菌葯物; (二)半年內使用量始終居於前列的抗菌葯物; (三)經常超適應證、超劑量使用的抗菌葯物; (四)企業違規銷售的抗菌葯物; (五)頻繁發生嚴重不良反應的抗菌葯物。 第四十七條 醫療機構應當加強對抗菌葯物生產、經營企業在本機構銷售行為的管理，對存在不正當銷售行為的企業，應當及時採取暫停進葯、清退等措施。 第五章 法律責任 第四十八條 醫療機構有下列情形之一的，由縣級以上衛生行政部門責令限期改正;逾期不改的，進行通報批評，並給予警告;造成嚴重後果的，對負有責任的主管人員和其他直接責任人員，依法給予行政處分: (一)未建立抗菌葯物管理組織機構和規章制度的; (二)抗菌葯物臨床應用管理混亂的; (三)未按照本辦法規定執行抗菌葯物分級管理、醫師抗菌葯物處方許可權管理或者未配備相關專業技術人員的; (四)將抗菌葯物購銷、臨床應用情況與個人或者科室經濟利益或者獎金分配掛鉤的，或者在抗菌葯物購銷、臨床應用中牟取不正當利益的; (五)其他違反本辦法規定行為的。 第四十九條 醫療機構有下列情形之一的，由縣級以上衛生行政部門責令限期改正，給予警告，並可根據情節輕重處以三萬元以下罰款: (一)使用未取得抗菌葯物處方權的醫師或者使用被取消抗菌葯物處方權的醫師開具抗菌葯物處方的; (二)未對抗菌葯物處方、醫囑實施適宜性審核，給患者造成嚴重損害的; (三)非葯學部門從事抗菌葯物購銷、調劑活動的。 第五十條 醫療機構從無《葯品生產許可證》、《葯品經營許可證》的企業購進抗菌葯物的，依據《葯品管理法》及其實施條例的有關規定進行處理。 第五十一條 醫療機構的負責人、葯品采購人員、醫師等有關人員索取、收受葯品生產企業、葯品經營企業或者其代理人給予的財物或者通過開具抗菌葯物牟取不正當利益的，由縣級以上衛生行政部門依據國家有關法律法規進行處理。 第五十二條 醫師出現以下情形之一的，由縣級以上衛生行政部門按照《執業醫師法》第三十七條的有關規定給予警告或者責令暫定六個月以上一年以下執業活動;情節嚴重的，吊銷其執業證書;構成犯罪的，依法追究刑事責任: (一)未按照本辦法規定開具抗菌葯物處方，造成嚴重後果的; (二)使用未經批准抗菌葯物的; (三)違反本辦法其他規定，造成嚴重後果的。 第五十三條 葯師出現以下情形之一的，由縣級以上衛生行政部門責令限期改正、通報批評，給予警告;情節嚴重的，依據國家有關法律法規進行處理;構成犯罪的，依法追究刑事責任: (一)未按照規定審核、調劑抗菌葯物處方，情節嚴重的; (二)未按照規定私自增加抗菌葯物品種和規格的; (三)在葯品購銷、臨床應用中牟取不正當利益的; (四)違反本辦法其他規定的。 第五十四條 未經縣級衛生行政部門核准，村衛生室、個體診所擅自使用抗菌葯物開展靜脈輸注業務的，由縣級以上地方衛生行政部門責令限期改正，給予警告;逾期不改的，可根據情節輕重處以一萬元以下罰款。 第五十五條 縣級以上地方衛生行政部門未按照本辦法規定履行監管職責，造成嚴重後果的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予記大過、降級、撤職、開除等行政處分。 第六章 附 則 第五十六條 國家中醫葯管理部門在職責范圍內負責中醫醫療機構抗菌葯物臨床應用的監督管理。 第五十七條 本辦法自2011年×月×日起施行。

Ⅱ 《抗菌葯物臨床應用管理辦法》的實施有哪些意義

抗菌葯物是臨床應用范圍廣、品種繁多的一大類葯品。自從抗菌葯物應用於臨床以來，治癒並挽救了無數患者的生命。與其他葯物不同的是，抗菌葯物的不合理使用導致的細菌耐葯不僅僅會對用葯個體造成不良影響，對整個社會群體也會帶來不良影響。世界衛生組織認為，抗菌葯物不合理使用導致的細菌耐葯已經成為全球性的公共衛生問題，是全世界面臨的共同挑戰，引起各國和全社會的高度關注。世界衛生組織發出呼籲，將2011年世界衛生日的主題也確定為「控制細菌耐葯，今天不採取行動，明天將無葯可用」。
我國政府歷來高度重視抗菌葯物不合理使用問題。國務院領導多次對抗菌葯物合理應用工作做出專門批示。衛生部領導高度重視，多次提出要制定《抗菌葯物臨床應用管理辦法》，加大抗菌葯物臨床應用管理力度，建立完善抗菌葯物臨床應用管理的長效機制。加強對抗菌葯物臨床應用管理，控制細菌耐葯，提升感染性疾病治療水平，是更有效治療疾病、保障廣大人民群眾健康權益、維護全人類自身健康的必然要求，也是落實深化醫葯衛生體制改革任務的重要內容。同時，規范抗菌葯物臨床使用行為，促進臨床合理用葯也是國家建立葯品供應保障體系，建立基本葯物制度，解決患者適宜葯品可獲得性的基礎，是控制不合理葯物治療費用的重要手段。

Ⅲ 50種抗菌葯物是否包括外用劑型

對於
抗菌葯物
品種
是否包括外用
劑型
，
衛生部
沒有明確的文件。但是在2011年
7月13日
衛生部全國抗菌葯物臨床應用管理遠程培訓的課件《
醫療機構
合理用葯
指標
釋義》中的第12頁中，有明確說法：只包括全身作用的抗菌葯物（含抗真菌葯），不包括抗
結核病
葯、
抗病毒葯
、抗寄生蟲葯；不含植物
成分
的抗菌葯、不包括抗
皮膚感染
葯、
眼科
抗感染葯
等外
用品
規。
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Ⅳ 哪些葯物在婦幼保健院分級管理目錄中屬於限制使用級抗菌葯物

抗菌葯物臨床應用管理辦法

（徵求意見稿）

第一章總則

第一條為加強醫療機構抗菌葯物臨床應用管理，規范抗菌葯物臨床應用行為，控制細菌耐葯，保障醫療質量和醫療安全，根據《中華人民共和國葯品管理法》、《中華人民共和國執業醫師法》、《醫療機構管理條例》和《處方管理辦法》等法律、法規和規章，制定本辦法。

第二條本辦法所稱抗菌葯物是指治療細菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致感染性疾病的葯物，不包括各種病毒所致感染性疾病和寄生蟲病的治療葯物。

第三條衛生部負責全國醫療機構抗菌葯物臨床應用的監督管理。

縣級以上地方衛生行政部門負責本行政區域內醫療機構抗菌葯物臨床應用的監督管理。

第四條本辦法適用於各級各類醫療機構抗菌葯物臨床應用管理工作。

第五條抗菌葯物臨床應用應當遵循安全、有效、經濟的原則。

第六條抗菌葯物臨床應用實行分級管理。

第七條醫療機構應依據有關法律、法規、規章的相關規定製定本機構抗菌葯物臨床應用管理辦法和實施細則、建立抗菌葯物臨床應用評估與持續改進制度。第二章組織機構和職責

第八條醫療機構負責人是本機構抗菌葯物臨床應用管理的第一責任人。

第九條醫療機構應當建立抗菌葯物管理工作制度和監督管理機制，由醫務部門負責日常監督管理工作。

第十條二級以上醫院應當在葯事管理與葯物治療學委員會下設立抗菌葯物管理工作組，由醫務、葯學、感染性疾病、臨床微生物、護理、醫院感染管理等部門負責人和具有高級專業技術職務任職資格的人員組成。其他醫療機構設立抗菌葯物管理工作小組或指定專職技術人員，負責具體管理工作。

第十一條醫療機構抗菌葯物管理工作組職責是：

（一）貫徹執行抗菌葯物管理相關的法律、法規、規章，制定本機構抗菌葯物管理制度並監督實施；

（二）制定本機構抗菌葯物供應目錄和抗菌葯物臨床應用相關技術性文件，並監督實施；

（三）對本機構抗菌葯物臨床應用與細菌耐葯情況進行監測，定期分析、評估監測數據並發布相關信息，提出干預和改進措施；

（四）對醫務人員進行抗菌葯物管理相關法律、法規、規章制度和技術規范培訓，組織對公眾合理使用抗菌葯物宣傳教育。

第十二條二級以上醫院應當設置感染性疾病科，配備相應數量的感染性疾病專業醫師，負責對本機構各臨床科室抗菌葯物臨床應用進行技術指導，參與本機構抗菌葯物臨床應用管理工作。

第十三條二級以上醫院應當配備感染專業臨床葯師，對抗菌葯物臨床應用提供技術支持，指導患者合理使用抗菌葯物，參與本機構抗菌葯物臨床應用管理工作。

第十四條二級以上醫院應當建立臨床微生物室，開展微生物培養、分離、鑒定和葯物敏感試驗等工作，為病原學診斷提供技術支持，負責本機構常見致病菌分布和耐葯監測工作，參與本機構抗菌葯物臨床應用管理工作。

第十五條衛生行政部門和醫療機構應當加強抗菌葯物臨床應用相關學科建設，建立專業人才培養和考核制度，充分發揮相關專業技術人員在抗菌葯物臨床應用管理工作中的作用。第三章抗菌葯物臨床應用管理

第十六條醫療機構應當嚴格執行《處方管理辦法》、《醫療機構葯事管理規定》、《抗菌葯物臨床應用指導原則》、《國家處方集》等，加強對抗菌葯物遴選、采購、處方、調劑、臨床應用和葯物評價的管理。

第十七條醫療機構抗菌葯物應當由葯學部門統一采購供應，其他科室或者部門不得從事抗菌葯物的采購、調劑活動，不得在臨床使用非葯學部門采購供應的抗菌葯物。

第十八條醫療機構應當按照葯品監督管理部門批准並公布的葯品通用名稱購進抗菌葯物，優先選用《國家處方集》、《國家基本葯物目錄》和《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險葯品目錄》收錄的抗菌葯物品種。

第十九條三級醫院購進抗菌葯物品種不得超過50種，二級醫院購進抗菌葯物品種不得超過35種；同一通用名稱抗菌葯物品種，注射劑型和口服劑型各不得超過2種，處方組成類同的復方制劑1-2種。具有相似或相同葯學特徵的抗菌葯物不得重復采購。

三代及四代頭孢菌素（含復方制劑）類抗菌葯物口服劑型不得超過5個品規，注射劑型不得超過8個品規；碳青黴烯類抗菌葯物注射劑型不得超過3個品規；氟喹諾酮類抗菌葯物口服劑型和注射劑型各不得超過4個品規；深部抗真菌類抗菌葯物不得超過5個品規。

第二十條醫療機構抗菌葯物采購目錄（包括采購抗菌葯物的品種、劑型和規格）應向核發其《醫療機構執業許可證》的衛生行政部門備案。

第二十一條醫療機構確因臨床工作需要，需采購的抗菌葯物品種、規格超過上述規定，應向設區的市級以上衛生行政部門提出申請，並詳細說明理由。由設區的市級以上衛生行政部門核准其申請抗菌葯物的品種、規格的數量和種類。

第二十二條醫療機構應當建立抗菌葯物遴選和定期評估制度。

醫療機構新引進抗菌葯物品種，應當由臨床科室提交申請報告，經葯學部門提出意見後，報抗菌葯物管理工作組審議。抗菌葯物管理工作組2／3以上成員審議同意後，提交葯事管理與葯物治療學委員會審核，經葯事管理與葯物治療學委員會2／3以上委員審核同意後方可列入采購供應目錄。

對存在安全隱患、療效不確定、耐葯嚴重、性價比差或者違規促銷使用等情況的抗菌葯物品種，臨床科室、葯學部門、抗菌葯物管理工作組和葯事管理與葯物治療學委員會可以提出清退或者更換意見。清退或者更換獲得抗菌葯物管理組1/2以上成員同意後執行，並報葯事管理與葯物治療學委員會備案。清退或者更換的抗菌葯物品種原則上6個月內不得進入本機構葯物采購供應目錄。

第二十三條因特殊感染患者治療需求，未列入本機構葯品處方集和基本葯品供應目錄的抗菌葯物，醫療機構可以啟動臨時采購程序。臨時采購應當由臨床科室提交申請報告，說明申請購入葯品名稱、規格、劑型、數量、使用對象和使用理由，經抗菌葯物管理工作組審核同意後由葯學部門一次性購入使用。

醫療機構應當嚴格控制臨時采購抗菌葯物品種和數量，同一通用名抗菌葯物品種啟動臨時采購程序不得超過5次。如果超過5次，抗菌葯物管理工作組應當進行調查，決定是否同意繼續臨時采購或者列入常規葯品采購程序。

第二十四條醫療機構應當實施抗菌葯物分級管理制度。抗菌葯物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三級。

（一）非限制使用級抗菌葯物。經長期臨床應用證明安全、有效，對細菌耐葯性影響較小，價格相對較低的抗菌葯物。

（二）限制使用級抗菌葯物。與非限制使用級抗菌葯物相比較，在療效、安全性、對細菌耐葯性影響、葯品價格等方面存在局限性，不宜作為非限制級葯物使用。

（三）特殊使用級抗菌葯物。具有明顯或者嚴重不良反應，不宜隨意使用的抗菌葯物；需要嚴格控制使用避免細菌過快產生耐葯的抗菌葯物；新上市不足5年的抗菌葯物，療效或安全性方面的臨床資料較少，不優於現用葯物的抗菌葯物；價格昂貴的抗菌葯物。

抗菌葯物分級管理目錄由衛生部另行制定。

第二十五條預防感染、治療輕度或者局部感染應當首先選用非限制使用級抗菌葯物；嚴重感染、免疫功能低下合並感染或者病原菌只對限制使用類抗菌葯物敏感時，可以選用限制使用級抗菌葯物；嚴格控制特殊使用級抗菌葯物使用。

第二十六條二級以上醫院應當對本機構醫師和葯師進行抗菌葯物臨床應用知識和規范化管理的培訓。醫師經考核合格後獲得抗菌葯物處方權，葯師經考核合格後獲得抗菌葯物調劑資格。

其他醫療機構醫師、葯師由設區的市級以上衛生行政部門組織相關培訓、考核，經考核合格的，授予抗菌葯物處方權或者調劑資格。

第二十七條對醫師和葯師進行抗菌葯物臨床應用知識和規范化管理培訓和考核內容至少應當包括：

（一）《葯品管理法》、《執業醫師法》、《抗菌葯物臨床應用管理辦法》、《處方管理辦法》、《醫療機構葯事管理規定》、《抗菌葯物臨床應用指導原則》、《國家處方集》等相關法律、法規、規章和規范性文件；

（二）抗菌葯物臨床應用及管理制度；

（三）細菌耐葯與抗菌葯物相互作用；

（四）抗菌葯物不良反應的防治。

第二十八條具有中級以上專業技術職務任職資格的醫師，經培訓並考核合格後，方可授予限制使用級抗菌葯物處方權。具有高級專業技術職務任職資格的醫師，經培訓並考核合格後，方可授予特殊使用級抗菌葯物處方權。

第二十九條臨床應用特殊使用級抗菌葯物應當嚴格掌握用葯指征，經抗菌葯物管理工作組指定人員會診同意後，由具有相應處方權醫師開具處方。門診醫師不得開具特殊使用級抗菌葯物處方。

特殊使用級抗菌葯物會診人員由具有抗菌葯物臨床應用經驗的感染性疾病科、呼吸科、重症醫學科等具有高級專業技術職務任職資格的醫師和感染專業臨床葯師擔任。

第三十條緊急情況下，醫師可以越級使用抗菌葯物，處方量應當限於1天用量。

第三十一條醫療機構應當嚴格控制門診患者靜脈輸注使用抗菌葯物比例。

第三十二條衛生部建立全國抗菌葯物臨床應用監測網和全國細菌耐葯監測網，對全國抗菌葯物臨床應用和細菌耐葯情況進行監測，開展抗菌葯物臨床應用質量管理與控制工作。

省級衛生行政部門應當建立省級抗菌葯物臨床應用監測網和細菌耐葯監測網，對本轄區醫療機構抗菌葯物臨床應用和細菌耐葯情況進行監測，開展抗菌葯物臨床應用質量管理與控制工作。

第三十三條醫療機構應當開展抗菌葯物臨床應用監測工作，分析本機構及臨床各專業科室抗菌葯物使用情況，評估抗菌葯物使用適宜性；對抗菌葯物使用趨勢進行分析，對抗菌葯物不合理使用情況應當及時採取有效干預措施。

第三十四條外科手術預防使用抗菌葯物應當在術前30分鍾至2小時內，清潔手術用葯時間不得超過24小時。

第三十五條醫療機構應當開展細菌耐葯監測工作，定期發布細菌耐葯信息，建立細菌耐葯預警機制，採取相應措施。對接受抗菌葯物治療患者，微生物檢驗樣本送檢率不得低於30%。

（一）對主要目標細菌耐葯率超過30%的抗菌葯物，應當及時將預警信息通報本機構醫務人員。

（二）對主要目標細菌耐葯率超過40%的抗菌葯物，應當慎重經驗用葯。

（三）對主要目標細菌耐葯率超過50%的抗菌葯物，應當參照葯敏試驗結果選用。

（四）對主要目標細菌耐葯率超過75%的抗菌葯物，應當暫停臨床應用，根據追蹤細菌耐葯監測結果，再決定是否恢復臨床應用。

第三十六條醫療機構應當利用信息化手段促進抗菌葯物合理應用。第四章監督管理

第三十七條縣級以上衛生行政部門應當加強對本行政區域內醫療機構抗菌葯物臨床應用情況的監督檢查。

第三十八條衛生行政部門工作人員依法對醫療機構抗菌葯物臨床應用情況進行監督檢查時，應當出示證件，被檢查醫療機構應當予以配合，提供必要的資料，不得拒絕、阻礙和隱瞞。

第三十九條省級以上衛生行政部門和醫療機構應當建立抗菌葯物臨床應用情況排名、公示和誡勉談話制度。對各行政區域、醫療機構、臨床科室和醫務人員抗菌葯物使用量、使用率和使用強度等情況進行排名，對排名情況予以公示；對排名後位或者發現嚴重問題的衛生行政部門負責人、醫療機構負責人和醫師進行誡勉談話，情況嚴重的予以通報。

第四十條衛生行政部門應當將醫療機構抗菌葯物臨床應用情況納入醫療機構負責人任用考核指標體系；將抗菌葯物臨床應用情況作為醫療機構定級、評審、評價重要指標，考核不合格的，視情對醫療機構作出降級、降等、評價不合格處理。

第四十一條醫療機構有下列情形之一的，由縣級以上衛生行政部門責令限期改正：

（一）未建立抗菌葯物管理組織機構和相應的規章制度，醫療機構抗菌葯物臨床應用管理混亂的；

（二）未按照本辦法規定執行抗菌葯物分級管理、醫師抗菌葯物處方許可權管理，未配備相關專業技術人員的；

（三）將抗菌葯物購銷、臨床應用情況與個人或者科室經濟利益或者獎金分配掛鉤的，或者在抗菌葯物購銷、臨床應用中牟取不正當利益的；

（四）違反本辦法相關規定造成嚴重後果的。

第四十二條醫療機構應當組織相關專業技術人員對抗菌葯物處方、醫囑實施點評，並將點評結果作為臨床科室和醫務人員績效考核依據。

第四十三條醫療機構應當對出現抗菌葯物超常處方3次以上且無正當理由的醫師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌葯物處方權；限制處方權後，仍連續出現2次以上超常處方且無正當理由的，取消其抗菌葯物處方權。

第四十四條醫師出現下列情形之一的，醫療機構應當取消其抗菌葯物處方權：

（一）抗菌葯物培訓考核不合格的；

（二）未按照規定開具抗菌葯物處方造成嚴重後果的；

（三）未按照規定使用抗菌葯物造成嚴重後果的；

（四）開具抗菌葯物處方牟取私利的。

第四十五條葯師連續3次以上未按照規定審核抗菌葯物處方與醫囑，或者發現處方不適宜、超常處方未進行干預且無正當理由的，取消其抗菌葯物調劑資格。

第四十六條醫療機構應當對以下抗菌葯物臨床應用異常情況開展調查，並根據不同情況作出處理：

（一）使用量異常增長的抗菌葯物；

（二）半年內使用量始終居於前列的抗菌葯物；

（三）經常超適應證、超劑量使用的抗菌葯物；

（四）企業違規銷售的抗菌葯物；

（五）頻繁發生嚴重不良反應的抗菌葯物。

第四十七條醫療機構應當加強對抗菌葯物生產、經營企業在本機構促銷活動的監管，對違規促銷的企業和抗菌葯物，應當及時採取警告、暫停進葯、清退等措施。第五章法律責任

第四十八條醫療機構有下列情形之一的，由縣級以上衛生行政部門按照《醫療機構管理條例》第四十八條的規定，責令限期改正，並處以5000元以下罰款；情節嚴重的，吊銷其《醫療機構執業許可證》：

（一）使用未取得抗菌葯物處方權的醫師或者被取消抗菌葯物處方權的醫師開具抗菌葯物處方的；

（二）違反《葯品管理法》第三十四條的規定，從未經國家相關部門批準的生產、經營企業購入抗菌葯物的；

（三）違反《葯品管理法》第一十四條和第二十三的規定，非葯學部門從事抗菌葯物購銷、調劑活動的；

（四）違反《葯品管理法》第二十七條的規定，未對抗菌葯物處方、醫囑實施適宜性審核，給患者造成嚴重損害的。

第四十九條醫師出現以下情形之一的，由縣級以上衛生行政部門按照《執業醫師法》第三十七條的規定給予警告或者責令暫定六個月以上一年以下執業活動；情節嚴重的，吊銷其執業證書；構成犯罪的，依法追究刑事責任：

（一）未取得抗菌葯物處方權或者被取消抗菌葯物處方權後仍開具抗菌葯物處方的；

（二）未按照本辦法規定開具抗菌葯物處方造成嚴重後果的；

（三）使用未經批准抗菌葯物的；

（四）索取、收受葯品生產、經營企業財物或者通過開具抗菌葯物牟取不正當利益的；

（五）違反本辦法其他規定的。

第五十條葯師出現以下情形之一的，由縣級以上衛生行政部門按照《葯品管理法》有關規定，給予警告或者責令暫定六個月以上一年以下執業活動；情節嚴重的，依法給予降級、撤職、開除處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任：

（一）違反《葯品管理法》第二十六條、三十四條的規定，違法購入未經批准抗菌葯物的；

（二）違反《葯品管理法》第二十七條的規定，未調劑審核處方、醫囑，造成患者嚴重損害的；

（三）未按照本辦法規定，私自增加抗菌葯物品種和規格的；

（四）違反《葯品管理法》第九十條的規定，在葯品購銷、臨床應用中牟取不正當利益的；

（五）違反本辦法其他規定的。

第五十一條縣級以上衛生行政部門未按照本辦法規定履行職責的，由上級衛生行政部門責令改正。第六章附則

第五十二條本辦法所稱醫療機構是指按照《醫療機構管理條例》批准登記的從事疾病診斷、治療活動的醫院、社區衛生服務中心（站）、婦幼保健院、衛生院、療養院、門診部、診所、衛生室（所）、急救中心（站）、專科疾病防治院（所、站）以及護理院（站）等機構。

第五十三條本辦法自2011年7月1日起施行。

Ⅳ 抗菌葯物臨床應用涉及到的法律法規有哪些

抗菌葯物是臨床應用范圍廣、品種繁多的一大類葯品。自從抗菌葯物應用於臨床以來，治癒並挽救了無數患者的生命。與其他葯物不同的是，抗菌葯物的不合理使用導致的細菌耐葯不僅僅會對用葯個體造成不良影響，對整個社會群體也會帶來不良影響。世界衛生組織認為，抗菌葯物不合理使用導致的細菌耐葯已經成為全球性的公共衛生問題，是全世界面臨的共同挑戰，引起各國和全社會的高度關注。世界衛生組織發出呼籲，將2011年世界衛生日的主題也確定為「控制細菌耐葯，今天不採取行動，明天將無葯可用」。 我國政府歷來高度重視抗菌葯物不合理使用問題。國務院領導多次對抗菌葯物合理應用工作做出專門批示。衛生部領導高度重視，多次提出要制定《抗菌葯物臨床應用管理辦法》，加大抗菌葯物臨床應用管理力度，建立完善抗菌葯物臨床應用管理的長效機制。加強對抗菌葯物臨床應用管理，控制細菌耐葯，提升感染性疾病治療水平，是更有效治療疾病、保障廣大人民群眾健康權益、維護全人類自身健康的必然要求，也是落實深化醫葯衛生體制改革任務的重要內容。同時，規范抗菌葯物臨床使用行為，促進臨床合理用葯也是國家建立葯品供應保障體系，建立基本葯物制度，解決患者適宜葯品可獲得性的基礎，是控制不合理葯物治療費用的重要手段。

Ⅵ 院感法律法規培訓內容

一、《醫院感染管理辦法》

中華人民共和國衛生部令第48號，2006.7.6發布，2006.9.1起實施

1、《醫院感染管理辦法》對醫院感染管理組織有何要求？（全員知曉）

⑴住院床位總數在100張以上的醫院應當設立醫院感染管理委員會和獨立的醫院感染管理部門。

⑵住院床位總數在100張以下的醫院應當指定分管醫院感染管理工作的部門。

⑶其他醫療機構應當有醫院感染管理專（兼）職人員。

2、醫院感染管理委員會應當由哪些人員組成？（委員會成員熟記）

醫院感染管理委員會由醫院感染管理部門、醫務部門、護理部門、臨床科室、消毒供應室、手術室、臨床檢驗部門、葯事管理部門、設備管理部門、後勤管理部門及其他有關部門的主要負責人組成，主任委員由醫院院長或者主管醫療工作的副院長擔任。

3、醫院感染管理委員會的職責是什麼？（科主任熟記）

⑴認真貫徹醫院感染管理的法律法規及技術規范、標准，制定本醫院預防和控制醫院感染的規章制度、醫院感染診斷標准並監督實施；

⑵根據預防醫院感染和衛生學要求，對本醫院的建築設計、重點科室建設的基本標准、基本設施和工作流程進行審查並提出意見；

⑶研究並確定本醫院的醫院感染管理工作計劃，並對計劃的實施進行考核和評價；

⑷研究並確定本醫院的醫院感染重點部門、重點環節、重點流程、危險因素以及採取的干預措施，明確各有關部門、人員在預防和控制醫院感染工作中的責任；

⑸研究並制定本醫院發生醫院感染暴發以及出現不明原因的傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預案；

⑹建立會議制度，定期研究、協調和解決有關醫院感染管理方面的問題。

⑺根據本醫院病原體特點和耐葯現狀，配合葯事管理委員會提出合理使用抗菌葯物的指導意見。

⑻其他有關醫院感染管理的重要事宜。

4、醫院感染的報告制度有哪些？（全員熟記）

⑴散發醫院感染病例診斷後在24小時內報告院感科，出現暴發流行趨勢應及時報告院感科。

⑵發現以下情形時，應當於12小時內向所在地縣級衛生行政部門報告，並同時向所在地疾病預防控制機構報告。

1 5例以上疑似醫院感染暴發；

②3例以上醫院感染暴發。

⑶發生以下情形時，應當按照要求，在2小時內向所在地縣級衛生行政部門報告，並同時向所在地疾病預防控制機構報告。

1 10例以上的醫院感染暴發；

2 發生特殊病原體或者新發病原體的醫院感染；

③可能造成重大公共影響或者嚴重後果的醫院感染。

二、《醫院感染診斷標准（試行）》

衛醫發【2001】號，2001.1.2發布並實施

5、什麼是醫院感染？（全員熟記）

指住院病人在醫院內獲得的感染，包括在住院期間發生的感染和在醫院內獲得出院後發生的感染；但不包括入院前已開始或入院時已存在的感染。醫院工作人員在醫院內獲得的感染也屬醫院感染。

6、哪些情況屬於醫院感染？（醫生熟記、護士知曉）

⑴無明確潛伏期的感染，規定入院48小時候發生的感染為醫院感染；有明確潛伏期的感染，自入院時起超過平均潛伏期後發生的感染為醫院感染。

⑵本次感染直接與上次住院有關。

⑶在原有感染基礎上出現其他部位新的感染（除外膿血症遷徙灶），或在原有感染已知病原體基礎上又分離出新的病原體（排除污染和原來的混合感染）的感染。

⑷新生兒在分娩過程中和產後獲得的感染。

⑸由於診療措施激活的潛在性感染，如皰疹病毒、結核桿菌等的感染。

6 醫務人員在醫院工作期間獲得的感染。

7、哪些情況不屬於醫院感染？（醫生熟記、護士知曉）

⑴皮膚黏膜開放性傷口只有細菌定植而無炎症表

⑵由於創傷或非生物性因子刺激而產生的炎症表現。

⑶新生兒經胎盤獲得（出生後48小時內發病）的感染，如單純皰疹、弓形體病、水痘等。

⑷患者原有的慢性感染在醫院內急性發作。

三、《醫院感染暴發報告及處置管理規范》 （全員熟記）

衛醫政發【2009】73號，2009.7.20發布，2009.12.1實施

8、什麼是醫院感染暴發？（全員熟記）

是指在醫療機構或其科室的患者中，短時間內發生3例以上同種同源感染病例的現象。

9、什麼是疑似醫院感染暴發？（全員熟記）

指在醫療機構或其科室的患者中，短時間內出現3例以上臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例現象。

10、醫院感染暴發流行時該如何處置？（全員熟記）

⑴醫院發生疑似醫院感染暴發或者醫院感染暴發，應當及時採取有效處理措施，控制感染源，切斷傳播途徑，積極實施醫療救治，保障醫療安全。

⑵醫院發生疑似或者確認醫院感染暴發時，應當及時開展現場流行病學調查、環境衛生學監測以及有關的標本採集、病原學檢查等工作。

⑶按照有關規定及時上報。

四、《醫院隔離技術規范》（全員熟記）

WS/T311-2009，2009-04-01，2009-12-01實施

11、 如何對不同傳播途徑的疾病進行隔離與預防？

⑴在標准預防的基礎上，應根據疾病的傳播途徑（接觸傳播、飛

沫傳播、空氣傳播和其他途徑的傳播），結合實際情況，制定相應的隔離與預防措施。

⑵一種疾病可能有多種傳播途徑時，應在標准預防的基礎上，採取相應傳播途徑的隔離與預防。

3 隔離病室應有隔離標志，並限制人員的出入。

4 傳染病患者或可疑傳染病患者應安置在單人隔離房間。

5 受條件限制的醫院，同種病原體感染的患者可安置於一室。

6 建築布局符合相關規定。

12、隔離標志有哪些？

黃色為空氣傳播的隔離，粉色為飛沫傳播的隔離，藍色為接觸傳播的隔離。

13、普通病區的隔離要求有哪些？

⑴感染性疾病患者與非感染性疾病患者宜分室安置。

⑵受條件限制的醫院,同種感染性疾病、同種病原體感染患者可安置於一室，病床間距宜大於0.8 m。

4 病情較重的患者宜單人間安置。

⑷病室床位數單排不應超過3床，雙排不應超過6床。

14、常見多重耐葯菌感染患者的隔離措施有哪些？

常見多重耐葯菌感染患者的隔離措施

耐甲氧西林/苯唑西林的金黃色葡萄球菌（MRSA）

耐萬古黴素的金黃色葡萄球菌（VRSA）

其他多重耐葯菌

患者安置

單間或同種病原同室隔離

單間隔離

單間或同種病原同室隔離

人員限制

限制，減少人員出入

嚴格限制，醫護人員相對固定，專人診療護理

限制，減少人員出入

手部衛生

遵循《醫務人員手衛生規范》

遵循《醫務人員手衛生規范》

遵循《醫務人員手衛生規范》

眼、口、鼻防護

近距離操作戴防護鏡（吸痰、插管等）

進入病室戴口罩，近距離操作戴防護鏡（吸痰、插管等）

近距離操作戴防護鏡（吸痰、插管等）

隔離衣

可能污染工作服時穿隔離衣

應穿一次性隔離衣

可能污染工作服時穿隔離衣

儀器設備

用後應清潔、消毒和/或滅菌

專用，用後應清洗滅菌

用後應清潔、消毒和/或滅菌

物體表面

每天定期擦拭消毒，擦拭用抹布用後消毒

每天定期擦拭消毒，抹布專用，擦拭用抹布用後消毒

每天定期擦拭消毒，擦拭用抹布用後消毒

終末消毒

床單位清潔消毒

終末消毒

床單位清潔消毒

標本運送

密閉容器運送

防滲漏密閉容器運送，外包裝污染時加套袋

密閉容器運送

生活物品

無特殊處理

清潔、消毒後，方可帶出污染環境

無特殊處理

醫療廢物

防滲漏密閉容器運送,利器放入利器盒

雙層污物袋，防滲漏密閉容器運送，利器放入利器盒

防滲漏密閉容器運送,利器放入利器盒

解除隔離

臨床症狀好轉或治癒

臨床症狀好轉或治癒，連續兩次培養陰性

臨床症狀好轉或治癒

五、《醫務人員手衛生規范》（全員熟記）

WS/T311-2009，2009-04-01發布，2009-12-01實施

15、什麼叫手衛生？

為醫務人員洗手、衛生手消毒和外科手消毒的總稱。

洗手：醫務人員用肥皂（皂液）和流動水洗手，去除手部皮膚污垢、碎屑和部分致病菌的過程。

衛生手消毒： 醫務人員用速干手消毒劑揉搓雙手，以減少手部暫居菌的過程。

外科手消毒：外科手術前醫務人員用肥皂（皂液）和流動水洗手，再用手消毒劑清除或者殺滅手部暫居菌和減少常居菌的過程。使用的手消毒劑可具有持續抗菌活性。

16、洗手與衛生手消毒的原則是什麼？

⑴當手部有血液或其他體液等肉眼可見的污染時，應用肥皂（皂液）和流動水洗手。

2 手部沒有肉眼可見污染時，宜使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。

17、哪些情況下，醫務人員應選擇洗手或使用速干手消毒劑？

⑴直接接觸每個患者前後，從同一患者身體的污染部位移動到清潔部位時。

⑵接觸患者粘膜、破損皮膚或傷口前後，接觸患者的血液、體液、分泌

物、排泄物、傷口敷料等之後。

3 穿脫隔離衣前後，摘手套後。

4 進行無菌操作、接觸清潔、無菌物品之前。、

5 接觸患者周圍環境及物品之後

6 處理葯物或配餐前。

18、醫務人員在哪些情況時應先洗手，然後進行衛生手消毒？

⑴接觸患者的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品後。

⑵直接為傳染病患者進行檢查、治療、護理或處理傳染患者污物之後。

六、《血源性病原體職業接觸防護導則》（全員知曉）

衛通【2009】4號，2009.3.2發布2009.9.1實施

19、什麼是標准預防？

是指認為病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，必須進行隔離，不論是否有明顯的血液污染，是否接觸非完整的皮膚與粘膜，接觸上述物質者，必須採取防護措施。

20、標准預防防護措施有哪些？

包括手衛生，根據預期可能的暴露選用口罩、帽子、手套、隔離衣、護目鏡或防護面屏，以及安全注射。

七、《關於加強多重耐葯菌醫院感染控制工作的通知 》

衛辦醫發【2008】130,2008.8.27發布並實施

21、多重耐葯菌定義？衛生部要求醫療機構應當對哪些耐葯菌加強目標性監測？（醫生熟記）

是指有多重耐葯性的病原菌，為一種微生物對三類（比如氨基糖苷類、紅黴素、B-內醯胺類）或三類以上抗菌葯物同時耐葯，而不是同一類三種。。

加強對耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古黴素腸球菌（VRE）、產超廣譜β-內醯胺酶（ESBLs）細菌、耐碳青黴烯類抗菌葯物腸桿菌科細菌（CRE）（如產Ⅰ型新德里金屬β-內醯胺酶[NDM-1]或產碳青黴烯酶[KPC]的腸桿菌科細菌）、耐碳青黴烯類抗菌葯物鮑曼不動桿菌等實施目標性監測。

22、預防和控制多重耐葯菌傳播的措施有哪些？（全員熟記）

⑴加強醫務人員手衛生；⑵嚴格實施隔離措施，必須進行接觸隔離，首選單間隔離，也可以將同類多重耐葯菌感染患者或者定植患者安置在同一房間。不能將多重耐葯菌感染患者或者定植患者與氣管插管、深靜脈留置導管、有開放傷口或者免疫功能抑制患者安置在同一房間；⑶切實遵守無菌技術操作規程；⑷加強醫院環境衛生管理。衛生潔具、醫療護理物品單獨使用；⑸加強抗菌葯物的合理使用；⑹加強對醫務人員的教育和培訓。

八、《醫務人員艾滋病病毒職業暴露防護工作指導原則（試行）》

衛醫發【2004】108號,2004.4.6發布,2004.6.1實施

23、艾滋病病毒職業暴露分幾級？（全員知曉）

分為三級，分別為：一級暴露、二級暴露、三級暴露

24、醫務人員職業暴露如何處理？（全員熟記）

發生職業暴露後

醫務人員職業暴露處理流程

立

即

處

理

暴

露

部

位

完整皮膚

用肥皂水或流動水清洗污染的皮膚

用生理鹽水沖洗粘膜，反復沖洗干凈

粘膜損傷

75%酒精或者0.5%碘伏消毒

皮膚刺傷

在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂水和流動水沖洗，禁止進行傷口的局部擠壓

報告科室負責人，24小時內上報醫院感染管理科，填寫職業暴露登記表

根據暴露源性質進行預防用葯和血清學追蹤

九、《醫療廢物管理條例》（全員知曉）

國務院第380號國務院令，2003.6.26發布實施

25、什麼是醫療廢物？

指醫療衛生機構在醫療、預防、保健以及其他相關活動中產生的具有直接或者間接感染性、毒性以及其他危害性的廢物。包括使用後醫療用品（如注射器、輸液管、棉簽、敷料、棉球、紗布、手套等）、使用後一次性醫療器械、各種傳染病人用品等。

26、醫療機構是是否需要對醫療廢物進行登記？

應當對醫療廢物進行登記，登記內容應當包括醫療廢物的來源、種類、重量或者數量、交接時間、處置方法、最終去向以及經辦人簽名等項目。登記資料至少保存3年。

27、醫療廢物在運送過程中應注意哪些？

⑴禁止任何單位和個人轉讓、買賣醫療廢物。

⑵禁止在運送過程中丟棄醫療廢物；禁止在非儲存地點傾倒、堆放醫療廢物或者將醫療廢物混入其他廢物和生活垃圾。

⑶禁止郵寄醫療廢物。

⑷禁止通過鐵路、航空運輸醫療廢物。

1 禁止將醫療廢物與旅客在同一運輸工具上載運。

⑹禁止在飲用水源保護區的水體上運輸醫療廢物。

⑺有陸路通道的、禁止通過水路運輸醫療廢物；沒有陸路通道必需經水路運輸醫療廢物的，應當經設區的市級以上人民政府環境保護行政主管部門批准，應採取嚴格的環境保護措施後，方可通過水路運輸。

28、醫療衛生機構產生的污水有何要求？

醫療衛生機構產生的污水、傳染病人或者疑似傳染病病人的排泄物，

應當按照國家規定嚴格消毒；達到國家規定的排放標准後，方可排入污水處理系統。

十、《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》（全員知曉）

中華人民共和國衛生部令（第36號），二00三年十月十五日

29、醫療垃圾分哪幾類？

感染性垃圾、病理性垃圾、化學性垃圾、損傷性垃圾、葯物性垃圾。

30、盛裝的醫療廢物達到多少時應進行封口？

包裝物或者容器的3 /4時，應當使用有效的封口方式，使包裝物或者容器的封口緊實、嚴密。

31、包裝物或者容器的外表面被感染性廢物污染時該如何處理呢？

應當對被污染處進行消毒處理或者加一層包裝。

32、醫療廢物流失、泄露、擴散和意外事故報告時限是多少？

在48小時內向所在地的縣級人民政府衛生行政主管部門、環境保護行政主管部門報告。

因醫療廢物管理不當導致1人以上死亡或者3人以上健康損害，應在12小時內向所在地的縣級人民政府衛生行政主管部門報告。

因醫療廢物管理不當導致3人以上死亡或者10人以上健康損害，應在2小時內向所在地的縣級人民政府衛生行政主管部門報告。

33、醫療垃圾流失該如何處理？

⑴確定流失、泄露、擴散的醫療垃圾的類別、數量、發生時間、影響范圍及嚴重程度。

⑵組織有關人員盡快按照應急方案，對發生醫療廢物泄露、擴散的現場進行處理。

⑶對被醫療廢物污染的區域進行處理時，應當盡可能減少對病人、醫務人員、其他現場人員及環境的影響。

⑷採取適當的安全處置措施，對泄露物及受污染的區域、物品進行消毒或者其他無害化處置，必要時封鎖污染區域，以防擴大污染。

⑸對感染性廢物污染區域進行消毒時，消毒工作從污染最輕區域向污染最嚴重區域進行，對可能被污染的所有使用過的工具也應當進行消毒。

⑹工作人員應當做好衛生安全防護後進行工作。

處理工作結束後，醫療衛生機構應當對事件的起因進行調查，並採取有效的防範措施預防類似事件的發生。

十一、《關於明確醫療廢物分類有關問題的通知》（全員知曉）

（衛辦醫發[2005]292號），2005年12月28日實施

34、使用後的一次性醫療器械是否屬於醫療廢物？

根據衛生部和國家環境保護總局聯合下發的《醫療廢物分類目錄》（衛醫發〔2003〕287號）規定，使用後的一次性醫療器械，不論是否剪除針頭，是否被病人體液、血液、排泄物污染，均屬於醫療廢物，均應作為醫療廢物進行管理。

35、使用後的輸液瓶是否屬於醫療廢物？

使用後的各種玻璃（一次性塑料）輸液瓶（袋），未被病人血液、體液、排泄物污染的，不屬於醫療廢物，不必按照醫療廢物進行管理，但這類廢物回收利用時不能用於原用途，用於其他用途時應符合不危害人體健康的原則。

十二、衛生部關於產婦分娩後胎盤處理問題的批復》（產科、病房手術室、總務科人員知曉）

衛政法發[2005]123號

36、產婦分娩後胎盤如何處理？

產婦分娩後胎盤應當歸產婦所有，產婦放棄或者捐獻胎盤的，可以由醫療機構進行處置。任何單位和個人不得買賣胎盤。如果胎盤可能造成傳染病傳播的，醫療機構應當及時告訴產婦，按照《傳染病防治法》和《醫療廢物管理條例》的有關規定進行消毒處理，並按照醫療廢物進行處置。

Ⅶ 如何做到合理用葯，降低葯佔比

如何做到合理用葯，降低葯佔比

「看病貴」，大部分貴在葯品價格上。降低葯品使用比例，不僅是緩解老百姓看病貴的重要舉措之一，也是適應醫改新形式、改變醫院發展模式的必然之路。近年來，我院十分重視抗菌葯物的合理應用工作，把抗菌葯物使用管理納入到醫院日常管理的重要工作來抓，制定嚴格制度，通過層層落實和不斷改進，控制葯品比例工作取得了不錯成績。葯品佔比、抗菌葯物使用比例、Ⅰ類手術切口抗菌葯物使用率均低於三級乙等中醫醫院評審標准要求。

一是成立抗菌葯物合理使用領導小組和監控網路，由陳福春院長親自擔任組長，醫院葯事委員會、醫務科、院感管理科、葯劑科等多部門分工合作，並明確科室主任是合理用葯第一責任人。結合國家衛生部、上級衛生行政部門的法律法規，制定了本院《葯品使用管理辦法》、《抗菌葯物分級管理辦法》等抗菌葯物使用規定，建立各項管理制度並層層落實，使抗菌葯物應用逐步規范化、制度化、科學化。

五是針對Ⅰ類手術切口抗菌葯物使用情況進行專項檢查。明確其預防使用抗菌葯物的適應症、葯物選擇、用葯起始與持續時間。對外科甲狀腺、乳腺和疝氣等三種Ⅰ類手術切口，手術室、葯劑科聯動，對抗菌葯物使用情況進行實時監控。每月還對在院病人的圍術期預防用葯情況進行抽查，對違反規定者進行處罰。目前，外科系統甲狀腺、乳腺和疝氣等三種Ⅰ類手術切口抗菌葯物使用率已經下降到10%以下。

新措施實施一個月來，我院抗菌葯物使用比例從上月的27%降低至20%（三級乙等中醫醫院的標准25%）。Ⅰ類手術切口抗菌葯物使用率下降到10%以下，葯品佔比從52%降至45%。