醫療定點需要的規章制度

① 申請醫保定點的醫療機構的條件

法律分析：（一）正式運營至少3個月；

（二）至少有1名取得醫師執業證書、鄉村醫生執業證書或中醫（專長）醫師資格證書且第一注冊地在該醫療機構的醫師；

（三）主要負責人負責醫保工作，配備專（兼）職醫保管理人員；100張床位以上的醫療機構應設內部醫保管理部門，安排專職工作人員；

（四）具有符合醫保協議管理要求的醫保管理制度、財務制度、統計信息管理制度、醫療質量安全核心制度等；

（五）具有符合醫保協議管理要求的醫院信息系統技術和介面標准，實現與醫保信息系統有效對接，按要求向醫保信息系統傳送全部就診人員相關信息，為參保人員提供直接聯網結算。設立醫保葯品、診療項目、醫療服務設施、醫用耗材、疾病病種等基礎資料庫，按規定使用國家統一的醫保編碼；

（六）符合法律法規和省級及以上醫療保障行政部門規定的其他條件。

法律依據：國家醫療保障局《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》 第六條 申請醫保定點的醫療機構應當同時具備以下基本條件：

（一）正式運營至少3個月；

（二）至少有1名取得醫師執業證書、鄉村醫生執業證書或中醫（專長）醫師資格證書且第一注冊地在該醫療機構的醫師；

（三）主要負責人負責醫保工作，配備專（兼）職醫保管理人員；100張床位以上的醫療機構應設內部醫保管理部門，安排專職工作人員；

（四）具有符合醫保協議管理要求的醫保管理制度、財務制度、統計信息管理制度、醫療質量安全核心制度等；

（五）具有符合醫保協議管理要求的醫院信息系統技術和介面標准，實現與醫保信息系統有效對接，按要求向醫保信息系統傳送全部就診人員相關信息，為參保人員提供直接聯網結算。設立醫保葯品、診療項目、醫療服務設施、醫用耗材、疾病病種等基礎資料庫，按規定使用國家統一的醫保編碼；

（六）符合法律法規和省級及以上醫療保障行政部門規定的其他條件。

② 定點葯店醫保管理制度

法律分析：在為參保人員提供配葯服務時，應核驗其醫療保險證歷本和社會保障卡，做到證、卡、人一致。嚴格執行處方葯和非處方葯管理規定。在提供外配處方葯購買服務時，接收的應是由定點醫療機構執業醫師或助理執業醫師開具並簽名的外配處方，處方經在崗葯師審核並在處方上簽字後，依據處方正確調配、銷售；外配處方不準擅自更改，擅自更改的外配處方不準調配、銷售；有配伍禁忌或超劑量的外配處方應當拒絕調配、銷售，必要時，經處方醫師更正或重新簽字後，方可調配、銷售；外配處方應保存2年以上備查。非處方葯可以由參保人員直接在定點零售葯店根據病情進行選購調配。 ①非處方葯調配應當遵守基本醫療保險用葯管理有關規定，嚴格掌握配葯量， ②參保人員選購非處方葯時，葯師應提供用葯指導或提出尋求醫師治療的建議。

法律依據：《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進法》 第八十四條 國家建立健全基本醫療保險經辦機構與協議定點醫療衛生機構之間的協商談判機制，科學合理確定基本醫療保險基金支付標准和支付方式，引導醫療衛生機構合理診療，促進患者有序流動，提高基本醫療保險基金使用效益。

③ 診所醫保管理制度及管理規定

法律分析：1、對醫保患者要驗證醫保（社保）卡、身份證及本人是否一致。2、定期對復診患者進行身份核對，並有記錄。3、嚴格執行各項已公示的收費標准。4、社保卡由患者自行攜帶，不得交放診所管理。5、建立會診匯報制度，對符合轉往上級醫院收治的患者應及時轉院。6、如有利用參保患者的名義為自己或他人開葯、檢查治療的，經查清核實後將進行處罰，並取消醫保處方權。7、嚴禁串換葯品、串換診療項目、串換病種、亂收費、分解收費等行為。

法律依據：《中華人民共和國城鎮職工基本醫療保險條例》 第四十三條 勞動保障、衛生行政、葯品監督管理部門和社會保險經辦機構依據定點醫療機構和定點葯店管理辦法，按中西醫並舉，社區、專科和綜合醫療機構兼顧，方便參保人員就醫的原則，確定定點醫療機構和定點葯店，並向參保人員公布。

④ 醫療保險定點醫療機構管理辦法

以下資料僅供參考：
●本市定點醫療機構申請書由市社會保險機構統一印製。
●申請成為本市社會保險定點醫療機構應當滿足以下條件：
一、本市持有有效醫療機構執業許可證的非營利性醫療機構，具備以下條件的，可以申請成為定點醫療機構：
（一）具有與本醫療機構等級相應的醫療技術設備和醫護人員；
（二）遵守國家、省、市有關醫療服務管理的法律、法規、標准和規定；
（三）嚴格執行國家、省、市關於非營利性醫療收費和葯品零售價格的各項規定，收費標准實行公示制度；
（四）承諾嚴格遵守執行城鎮職工社會醫療保險制度的有關政策規定，建立與醫療保險管理相適應的內部管理制度，具有健全的醫療保險管理組織，有領導分管醫療保險工作，配備必要的兼職或專職管理人員，配備滿足社會醫療保險需要的計算機等設備。
企業事業單位內部醫療機構符合前款所列條件，且所在單位的職工人數在1000人以上的，也可以申請成為定點醫療機構。
二、在非營利性醫療機構不足以承擔社會醫療保險服務的區域，取得醫療機構執業許可證，並符合本辦法第五條第一款所列條件的營利性醫療機構，可以申請成為市社會保險定點醫療機構。
三、申請成為定點醫療機構應向市社會保險機構提交以下書面申請材料及電子文檔：
（一）定點醫療機構申請書；
（二）醫療機構執業許可證復印件（核對原件）；
（三）醫療機構的等級證明或衛生行政管理部門的相關證明材料；
（四）葯品監督管理部門年檢合格的證明材料；
（五）按葯理分類的葯品總目錄和社會保險葯品目錄。
定點醫療機構申請書由市社會保險機構統一印製。
四、醫療機構有下列情形之一的，市社會保險機構不受理其成為定點醫療機構的申請：
（一）申請資料不齊全或者不真實的；
（二）被取消定點醫療機構資格不滿2年的；
（三）有重大違法違規行為，正在接受調查處理的。
五、市社會保險機構受理醫療機構的申請材料後，應當組織有關專家對提出申請的醫療機構進行實地考察，並進行綜合考評。
市社會保險機構根據本市定點醫療機構總體規劃和專家評審情況決定是否將提出申請的醫療機構作為定點醫療機構。
前款決定自受理申請之日起30個工作日內作出，並書面通知提出申請的醫療機構。
六、提出申請的醫療機構經確定為定點醫療機構之後，由市社會保險機構與其簽訂社會保險定點醫療機構協議，並由市社會保險機構頒發「本市城鎮職工社會醫療保險定點醫療機構」標牌，並向社會公布。
市社會保險機構與定點醫療機構簽訂的協議應當包括以下主要條款：
（一）服務項目、科室及其他服務內容；
（二）服務質量要求及監督辦法；
（三）醫療費用結算辦法和償付標准；
（四）違約責任；
（五）協議變更、解除的條件和程序；
（六）雙方認為需要約定的其他內容。
社會保險定點醫療機構協議有效期為2年。
七、定點醫療機構在市社會保險機構頒發「本市城鎮職工社會醫療保險定點醫療機構」標牌之前，應當按照協議要求，做好以下工作：
（一）制定與社會醫療保險服務有關的內部管理制度；
（二）與市社會保險機構進行電腦聯網；
（三）組織有關醫務人員和掛號員、記帳員、電腦操作人員進行醫療保險業務培訓。
八、定點醫療機構應根據《辦法》和協議要求，做好以下工作：
（一）嚴格執行社會醫療保險各項管理辦法的有關規定，按照基本醫療保險葯品目錄、診療項目、醫療服務設施范圍及地方補充醫療保險葯品目錄、診療項目，提供醫療服務；
（二）有符合基本醫療保險服務設施標准要求80%以上的醫療設施和基本醫療保險葯品目錄80%以上的葯品；
（三）對社會醫療保險的醫療費用單獨建帳，並要求准確、及時地向市社會保險機構提供有關單據和信息；
（四）新開展的診療項目按《本市城鎮職工基本醫療保險診療項目和服務設施范圍管理辦法》執行，未經申請准入新診療項目的，其費用不得計入社會醫療保險帳內；
（五）為參保人提供醫療服務時，使用市社會保險機構統一要求的門診病歷本、處方、住院費用記帳單、大型醫療設備檢查和治療申請單等；
（六）為參保人診療、結算醫療費時，核驗《本市職工社會保險證》，持證人與職工社會保險證不符的，不得將其醫療費用記入社會醫療保險帳內；
（七）實行門診費用清單制和住院費用每日清單制，並在參保人出院結帳前提供全部項目費用明細清單，參保人或其家屬簽名後方可結帳；
（八）提供社會醫療保險范圍外的診療項目、葯品目錄和服務設施的，應徵得參保人或其家屬的同意並簽字；
（九）為參保人提供醫療服務的費用，按《本市城鎮職工社會醫療保險費用結算辦法》結算。
（十）定期對相關部門執行《辦法》、協議和本單位有關規章制度的情況進行檢查，並按季度將檢查情況抄送市社會保險機構。
以下資料僅供參考：
●本市定點醫療機構申請書由市社會保險機構統一印製。
●申請成為本市社會保險定點醫療機構應當滿足以下條件：
一、本市持有有效醫療機構執業許可證的非營利性醫療機構，具備以下條件的，可以申請成為定點醫療機構：
（一）具有與本醫療機構等級相應的醫療技術設備和醫護人員；
（二）遵守國家、省、市有關醫療服務管理的法律、法規、標准和規定；
（三）嚴格執行國家、省、市關於非營利性醫療收費和葯品零售價格的各項規定，收費標准實行公示制度；
（四）承諾嚴格遵守執行城鎮職工社會醫療保險制度的有關政策規定，建立與醫療保險管理相適應的內部管理制度，具有健全的醫療保險管理組織，有領導分管醫療保險工作，配備必要的兼職或專職管理人員，配備滿足社會醫療保險需要的計算機等設備。
企業事業單位內部醫療機構符合前款所列條件，且所在單位的職工人數在1000人以上的，也可以申請成為定點醫療機構。
二、在非營利性醫療機構不足以承擔社會醫療保險服務的區域，取得醫療機構執業許可證，並符合本辦法第五條第一款所列條件的營利性醫療機構，可以申請成為市社會保險定點醫療機構。
三、申請成為定點醫療機構應向市社會保險機構提交以下書面申請材料及電子文檔：
（一）定點醫療機構申請書；
（二）醫療機構執業許可證復印件（核對原件）；
（三）醫療機構的等級證明或衛生行政管理部門的相關證明材料；
（四）葯品監督管理部門年檢合格的證明材料；
（五）按葯理分類的葯品總目錄和社會保險葯品目錄。
定點醫療機構申請書由市社會保險機構統一印製。
四、醫療機構有下列情形之一的，市社會保險機構不受理其成為定點醫療機構的申請：
（一）申請資料不齊全或者不真實的；
（二）被取消定點醫療機構資格不滿2年的；
（三）有重大違法違規行為，正在接受調查處理的。
五、市社會保險機構受理醫療機構的申請材料後，應當組織有關專家對提出申請的醫療機構進行實地考察，並進行綜合考評。
市社會保險機構根據本市定點醫療機構總體規劃和專家評審情況決定是否將提出申請的醫療機構作為定點醫療機構。
前款決定自受理申請之日起30個工作日內作出，並書面通知提出申請的醫療機構。
六、提出申請的醫療機構經確定為定點醫療機構之後，由市社會保險機構與其簽訂社會保險定點醫療機構協議，並由市社會保險機構頒發「本市城鎮職工社會醫療保險定點醫療機構」標牌，並向社會公布。
市社會保險機構與定點醫療機構簽訂的協議應當包括以下主要條款：
（一）服務項目、科室及其他服務內容；
（二）服務質量要求及監督辦法；
（三）醫療費用結算辦法和償付標准；
（四）違約責任；
（五）協議變更、解除的條件和程序；
（六）雙方認為需要約定的其他內容。
社會保險定點醫療機構協議有效期為2年。
七、定點醫療機構在市社會保險機構頒發「本市城鎮職工社會醫療保險定點醫療機構」標牌之前，應當按照協議要求，做好以下工作：
（一）制定與社會醫療保險服務有關的內部管理制度；
（二）與市社會保險機構進行電腦聯網；
（三）組織有關醫務人員和掛號員、記帳員、電腦操作人員進行醫療保險業務培訓。
八、定點醫療機構應根據《辦法》和協議要求，做好以下工作：
（一）嚴格執行社會醫療保險各項管理辦法的有關規定，按照基本醫療保險葯品目錄、診療項目、醫療服務設施范圍及地方補充醫療保險葯品目錄、診療項目，提供醫療服務；
（二）有符合基本醫療保險服務設施標准要求80%以上的醫療設施和基本醫療保險葯品目錄80%以上的葯品；
（三）對社會醫療保險的醫療費用單獨建帳，並要求准確、及時地向市社會保險機構提供有關單據和信息；
（四）新開展的診療項目按《本市城鎮職工基本醫療保險診療項目和服務設施范圍管理辦法》執行，未經申請准入新診療項目的，其費用不得計入社會醫療保險帳內；
（五）為參保人提供醫療服務時，使用市社會保險機構統一要求的門診病歷本、處方、住院費用記帳單、大型醫療設備檢查和治療申請單等；
（六）為參保人診療、結算醫療費時，核驗《本市職工社會保險證》，持證人與職工社會保險證不符的，不得將其醫療費用記入社會醫療保險帳內；
（七）實行門診費用清單制和住院費用每日清單制，並在參保人出院結帳前提供全部項目費用明細清單，參保人或其家屬簽名後方可結帳；
（八）提供社會醫療保險范圍外的診療項目、葯品目錄和服務設施的，應徵得參保人或其家屬的同意並簽字；
（九）為參保人提供醫療服務的費用，按《本市城鎮職工社會醫療保險費用結算辦法》結算。
（十）定期對相關部門執行《辦法》、協議和本單位有關規章制度的情況進行檢查，並按季度將檢查情況抄送市社會保險機構。

擴展閱讀：【保險】怎麼買，哪個好，手把手教你避開保險的這些"坑"

⑤ 新農合定點醫療機構制度規范有哪些

一是應當堅持因病施治、合理用葯、合理檢查、合理收費的原則，正確引導參合病人看病就醫，控制醫葯費用的不合理增長；
二是定點醫療機構應當為參合病人建立住院病歷；
三是嚴格掌握入院、治療、手術、出院指征和標准；
四是必須嚴格執行《基本醫療保險葯品目錄》、《城鎮職工基本醫療保險診療項目范圍》標准；
五是嚴格掌握大型設備檢查的指征；
六是採取的治療措施應當在基本診療項目范圍內選擇；七是對參合病人因病情需要轉診的，應當執行轉診審批制度。

⑥ 診所定點醫保管理制度

保險小編幫您解答，更多疑問可在線答疑。

一，個體診所辦理社保刷卡服務能力的介紹，可以根據當地辦理社保刷卡服務的要求，寫明自己為什麼要申請，符合了要求中的哪幾項內容（詳細介紹）；為了方便患者報銷等，特別申請辦理該服務，就可以了。
二，申請基本醫療保險定點醫療機構要提供以下材料(除有特別註明外，其他資料均一式二份)：
(一)《XXXX（地）基本醫療保險定點醫療機構申請書》(點擊下載)(雙面列印，一式四份。可在市政府政務服務中心網站和市人力資源和社會保障局網站下載);
(二)《醫療機構職業許可證》(副本)和《組織機構代碼證》或《營業執照》(副本)及復印件;
(三)衛生行政部門出具的醫療機構等級證明材料;
(四)主要醫療設備清單;
(五)服務能力介紹資料。
三，辦理程序:
第一步：人力資源和社會保障行政部門通過市政務中心電子廣告牌、網上政務大廳、市人力資源和社會保障信息網向社會公告。
第二步：每月頭2個工作日(節假日順延)人力資源和社會保障行政部門受理申請人提交的，經衛生行政部門和物價部門鑒章的申報材料。
第三步：人力資源和社會保障行政部門組織醫保經辦機構對申報的醫療機構進行現場考核。
第四步：人力資源和社會保障行政部門按照《市基本醫療保險定點醫療機構管理辦法》規定的原則和現場考核情況，確定基本醫療保險定點醫療機構名單。
第五步：申請人在20個工作日後，到市政務中心人力資源和社會保障局窗口領取辦理結果。
第六步：醫保經辦機構與取得定點資格的醫療機構簽訂服務協議並聯網。
辦理地點:市政務服務中心人力資源和社會保障局窗口。

⑦ 醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法

法律分析：是為了加強和規范醫療機構醫療保障定點管理，提高醫療保障基金使用效率，以及更好地保障廣大參保人員權益，根據《中華人民共和國社會保險法》《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進法》及《醫療機構管理條例》等法律法規，制定本辦法。

法律依據：《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》

第二條 醫療機構醫療保障定點管理應堅持以人民健康為中心，遵循保障基本、公平公正、權責明晰、動態平衡的原則，加強醫保精細化管理，促進醫療機構供給側改革，為參保人員提供適宜的醫療服務。

第三條 醫療保障行政部門負責制定醫療機構定點管理政策，在定點申請、專業評估、協商談判、協議訂立、協議履行、協議解除等環節對醫療保障經辦機構(以下簡稱「經辦機構」)、定點醫療機構進行監督。經辦機構負責確定定點醫療機構，並與定點醫療機構簽訂醫療保障服務協議(以下簡稱「醫保協議」)，提供經辦服務，開展醫保協議管理、考核等。定點醫療機構應當遵守醫療保障法律、法規、規章及有關政策，按照規定向參保人員提供醫療服務。

⑧ 個體診所醫保管理規章制度

法律分析：一、認真核對病人身份。參保人員就診.時，應核對醫療保險手冊。遇就診患者與參保手冊身份不符合時，告知患者不能以醫保手冊上身份開葯、診療，嚴格把關,遏制冒用或借用醫保身份開葯、診療等違規行為急、診醫生如實記錄病史，嚴禁弄虛作假。

二、嚴格執行《遼寧省基本醫療保險葯品目錄和醫療服務項目目錄》，不能超醫療保險限定支付范圍用葯、診療，對提供自費的葯品、診療項目和醫療服務設施須事.先徵得參保人員同意，並在病歷中簽字確認，否則，由此造成病人的投訴等，由相關責任人負責自行處理。

三、嚴格按照《處方管理辦法》有關規定執行。每張處方不得超過5種葯品(西葯和中成葯可分別開具處方)，門診每次配葯量，一般疾病不超過七日量， 慢性疾病不超過半月量。

法律依據：《醫療機構管理條例》 第三條 醫療保障行政部門負 責制定醫療機構定點管理政策，在定點申請、專業評估、協商談判、協議訂立、協議履行、協議解除等環節對醫療保障經辦機構(以下簡稱「經辦機構」)、定點醫療機構進行監督。經辦機構負責確定定點醫療機構，並與定點醫療機構簽訂醫療保障服務協議(以下簡稱"醫保協議」)， 提供經辦服務，開展醫保協議管理、考核等。定點醫療機構應當遵守醫療保障法律、法規、規章及有關政策，按照規定向參保人員提供醫療服務。

⑨ 醫院醫保管理制度

法律分析：方便參保人員就醫並便於管理；兼顧專科與綜合、中醫與西醫，注重發揮社區衛生服務機構的作用促進醫療衛生資源的優化配置，提高醫療衛生資源的利用效率，合理控制醫療服務成本和提高醫療服務質量。

法律依據：《城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理暫行辦法》

第十五條 社會保險經辦機構要加強對定點醫療機構參保人員醫療費用的檢查和審核。定點醫療機構有義務提供審核醫療費用所需的全部診治資料及帳目清單。

第十七條 勞動保障行政部門要會同衛生、物價等有關部門加強對定點醫療機構服務和管理情況的監督檢查。對違反規定的定點醫療機構，勞動保障行政部門可視不同情況，責令其限期改正，或通報衛生行政部門給予批評，或取消定點資格。