院感什麼條例

1. 醫院感染管理辦法

第一章總則第一條為加強醫院感染管理，有效預防和控制醫院感染，提高醫療質量，保證醫療安全，根據《傳染病防治法》、《醫療機構管理條例》和《突發公共衛生事件應急條例》等法律、行政法規的規定，制定本辦法。第二條醫院感染管理是各級衛生行政部門、醫療機構及醫務人員針對診療活動中存在的醫院感染、醫源性感染及相關的危險因素進行的預防、診斷和控制活動。第三條各級各類醫療機構應當嚴格按照本辦法的規定實施醫院感染管理工作。

醫務人員的職業衛生防護，按照《職業病防治法》及其配套規章和標準的有關規定執行。第四條衛生部負責全國醫院感染管理的監督管理工作。

縣級以上地方人民政府衛生行政部門負責本行政區域內醫院感染管理的監督管理工作。第二章組織管理第五條各級各類醫療機構應當建立醫院感染管理責任制，制定並落實醫院感染管理的規章制度和工作規范，嚴格執行有關技術操作規范和工作標准，有效預防和控制醫院感染，防止傳染病病原體、耐葯菌、條件致病菌及其他病原微生物的傳播。第六條住院床位總數在100張以上的醫院應當設立醫院感染管理委員會和獨立的醫院感染管理部門。

住院床位總數在100張以下的醫院應當指定分管醫院感染管理工作的部門。

其他醫療機構應當有醫院感染管理專（兼）職人員。第七條醫院感染管理委員會由醫院感染管理部門、醫務部門、護理部門、臨床科室、消毒供應室、手術室、臨床檢驗部門、葯事管理部門、設備管理部門、後勤管理部門及其他有關部門的主要負責人組成，主任委員由醫院院長或者主管醫療工作的副院長擔任。

醫院感染管理委員會的職責是：

（一）認真貫徹醫院感染管理方面的法律法規及技術規范、標准，制定本醫院預防和控制醫院感染的規章制度、醫院感染診斷標准並監督實施；

（二）根據預防醫院感染和衛生學要求，對本醫院的建築設計、重點科室建設的基本標准、基本設施和工作流程進行審查並提出意見；

（三）研究並確定本醫院的醫院感染管理工作計劃，並對計劃的實施進行考核和評價；

（四）研究並確定本醫院的醫院感染重點部門、重點環節、重點流程、危險因素以及採取的干預措施，明確各有關部門、人員在預防和控制醫院感染工作中的責任；

（五）研究並制定本醫院發生醫院感染暴發及出現不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預案；

（六）建立會議制度，定期研究、協調和解決有關醫院感染管理方面的問題；

（七）根據本醫院病原體特點和耐葯現狀，配合葯事管理委員會提出合理使用抗菌葯物的指導意見；

（八）其他有關醫院感染管理的重要事宜。第八條醫院感染管理部門、分管部門及醫院感染管理專（兼）職人員具體負責醫院感染預防與控制方面的管理和業務工作。主要職責是：

（一）對有關預防和控制醫院感染管理規章制度的落實情況進行檢查和指導；

（二）對醫院感染及其相關危險因素進行監測、分析和反饋，針對問題提出控制措施並指導實施；

（三）對醫院感染發生狀況進行調查、統計分析，並向醫院感染管理委員會或者醫療機構負責人報告；

（四）對醫院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術、醫療廢物管理等工作提供指導；

（五）對傳染病的醫院感染控制工作提供指導；

（六）對醫務人員有關預防醫院感染的職業衛生安全防護工作提供指導；

（七）對醫院感染暴發事件進行報告和調查分析，提出控制措施並協調、組織有關部門進行處理；

（八）對醫務人員進行預防和控制醫院感染的培訓工作；

（九）參與抗菌葯物臨床應用的管理工作；

（十）對消毒葯械和一次性使用醫療器械、器具的相關證明進行審核；

（十一）組織開展醫院感染預防與控制方面的科研工作；

（十二）完成醫院感染管理委員會或者醫療機構負責人交辦的其他工作。第九條衛生部成立醫院感染預防與控制專家組，成員由醫院感染管理、疾病控制、傳染病學、臨床檢驗、流行病學、消毒學、臨床葯學、護理學等專業的專家組成。主要職責是：

（一）研究起草有關醫院感染預防與控制、醫院感染診斷的技術性標准和規范；

（二）對全國醫院感染預防與控制工作進行業務指導；

（三）對全國醫院感染發生狀況及危險因素進行調查、分析；

（四）對全國重大醫院感染事件進行調查和業務指導；

（五）完成衛生部交辦的其他工作。

2. 院感法律法規培訓內容

一、《醫院感染管理辦法》

中華人民共和國衛生部令第48號，2006.7.6發布，2006.9.1起實施

1、《醫院感染管理辦法》對醫院感染管理組織有何要求？（全員知曉）

⑴住院床位總數在100張以上的醫院應當設立醫院感染管理委員會和獨立的醫院感染管理部門。

⑵住院床位總數在100張以下的醫院應當指定分管醫院感染管理工作的部門。

⑶其他醫療機構應當有醫院感染管理專（兼）職人員。

2、醫院感染管理委員會應當由哪些人員組成？（委員會成員熟記）

醫院感染管理委員會由醫院感染管理部門、醫務部門、護理部門、臨床科室、消毒供應室、手術室、臨床檢驗部門、葯事管理部門、設備管理部門、後勤管理部門及其他有關部門的主要負責人組成，主任委員由醫院院長或者主管醫療工作的副院長擔任。

3、醫院感染管理委員會的職責是什麼？（科主任熟記）

⑴認真貫徹醫院感染管理的法律法規及技術規范、標准，制定本醫院預防和控制醫院感染的規章制度、醫院感染診斷標准並監督實施；

⑵根據預防醫院感染和衛生學要求，對本醫院的建築設計、重點科室建設的基本標准、基本設施和工作流程進行審查並提出意見；

⑶研究並確定本醫院的醫院感染管理工作計劃，並對計劃的實施進行考核和評價；

⑷研究並確定本醫院的醫院感染重點部門、重點環節、重點流程、危險因素以及採取的干預措施，明確各有關部門、人員在預防和控制醫院感染工作中的責任；

⑸研究並制定本醫院發生醫院感染暴發以及出現不明原因的傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預案；

⑹建立會議制度，定期研究、協調和解決有關醫院感染管理方面的問題。

⑺根據本醫院病原體特點和耐葯現狀，配合葯事管理委員會提出合理使用抗菌葯物的指導意見。

⑻其他有關醫院感染管理的重要事宜。

4、醫院感染的報告制度有哪些？（全員熟記）

⑴散發醫院感染病例診斷後在24小時內報告院感科，出現暴發流行趨勢應及時報告院感科。

⑵發現以下情形時，應當於12小時內向所在地縣級衛生行政部門報告，並同時向所在地疾病預防控制機構報告。

1 5例以上疑似醫院感染暴發；

②3例以上醫院感染暴發。

⑶發生以下情形時，應當按照要求，在2小時內向所在地縣級衛生行政部門報告，並同時向所在地疾病預防控制機構報告。

1 10例以上的醫院感染暴發；

2 發生特殊病原體或者新發病原體的醫院感染；

③可能造成重大公共影響或者嚴重後果的醫院感染。

二、《醫院感染診斷標准（試行）》

衛醫發【2001】號，2001.1.2發布並實施

5、什麼是醫院感染？（全員熟記）

指住院病人在醫院內獲得的感染，包括在住院期間發生的感染和在醫院內獲得出院後發生的感染；但不包括入院前已開始或入院時已存在的感染。醫院工作人員在醫院內獲得的感染也屬醫院感染。

6、哪些情況屬於醫院感染？（醫生熟記、護士知曉）

⑴無明確潛伏期的感染，規定入院48小時候發生的感染為醫院感染；有明確潛伏期的感染，自入院時起超過平均潛伏期後發生的感染為醫院感染。

⑵本次感染直接與上次住院有關。

⑶在原有感染基礎上出現其他部位新的感染（除外膿血症遷徙灶），或在原有感染已知病原體基礎上又分離出新的病原體（排除污染和原來的混合感染）的感染。

⑷新生兒在分娩過程中和產後獲得的感染。

⑸由於診療措施激活的潛在性感染，如皰疹病毒、結核桿菌等的感染。

6 醫務人員在醫院工作期間獲得的感染。

7、哪些情況不屬於醫院感染？（醫生熟記、護士知曉）

⑴皮膚黏膜開放性傷口只有細菌定植而無炎症表

⑵由於創傷或非生物性因子刺激而產生的炎症表現。

⑶新生兒經胎盤獲得（出生後48小時內發病）的感染，如單純皰疹、弓形體病、水痘等。

⑷患者原有的慢性感染在醫院內急性發作。

三、《醫院感染暴發報告及處置管理規范》 （全員熟記）

衛醫政發【2009】73號，2009.7.20發布，2009.12.1實施

8、什麼是醫院感染暴發？（全員熟記）

是指在醫療機構或其科室的患者中，短時間內發生3例以上同種同源感染病例的現象。

9、什麼是疑似醫院感染暴發？（全員熟記）

指在醫療機構或其科室的患者中，短時間內出現3例以上臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例現象。

10、醫院感染暴發流行時該如何處置？（全員熟記）

⑴醫院發生疑似醫院感染暴發或者醫院感染暴發，應當及時採取有效處理措施，控制感染源，切斷傳播途徑，積極實施醫療救治，保障醫療安全。

⑵醫院發生疑似或者確認醫院感染暴發時，應當及時開展現場流行病學調查、環境衛生學監測以及有關的標本採集、病原學檢查等工作。

⑶按照有關規定及時上報。

四、《醫院隔離技術規范》（全員熟記）

WS/T311-2009，2009-04-01，2009-12-01實施

11、 如何對不同傳播途徑的疾病進行隔離與預防？

⑴在標准預防的基礎上，應根據疾病的傳播途徑（接觸傳播、飛

沫傳播、空氣傳播和其他途徑的傳播），結合實際情況，制定相應的隔離與預防措施。

⑵一種疾病可能有多種傳播途徑時，應在標准預防的基礎上，採取相應傳播途徑的隔離與預防。

3 隔離病室應有隔離標志，並限制人員的出入。

4 傳染病患者或可疑傳染病患者應安置在單人隔離房間。

5 受條件限制的醫院，同種病原體感染的患者可安置於一室。

6 建築布局符合相關規定。

12、隔離標志有哪些？

黃色為空氣傳播的隔離，粉色為飛沫傳播的隔離，藍色為接觸傳播的隔離。

13、普通病區的隔離要求有哪些？

⑴感染性疾病患者與非感染性疾病患者宜分室安置。

⑵受條件限制的醫院,同種感染性疾病、同種病原體感染患者可安置於一室，病床間距宜大於0.8 m。

4 病情較重的患者宜單人間安置。

⑷病室床位數單排不應超過3床，雙排不應超過6床。

14、常見多重耐葯菌感染患者的隔離措施有哪些？

常見多重耐葯菌感染患者的隔離措施

耐甲氧西林/苯唑西林的金黃色葡萄球菌（MRSA）

耐萬古黴素的金黃色葡萄球菌（VRSA）

其他多重耐葯菌

患者安置

單間或同種病原同室隔離

單間隔離

單間或同種病原同室隔離

人員限制

限制，減少人員出入

嚴格限制，醫護人員相對固定，專人診療護理

限制，減少人員出入

手部衛生

遵循《醫務人員手衛生規范》

遵循《醫務人員手衛生規范》

遵循《醫務人員手衛生規范》

眼、口、鼻防護

近距離操作戴防護鏡（吸痰、插管等）

進入病室戴口罩，近距離操作戴防護鏡（吸痰、插管等）

近距離操作戴防護鏡（吸痰、插管等）

隔離衣

可能污染工作服時穿隔離衣

應穿一次性隔離衣

可能污染工作服時穿隔離衣

儀器設備

用後應清潔、消毒和/或滅菌

專用，用後應清洗滅菌

用後應清潔、消毒和/或滅菌

物體表面

每天定期擦拭消毒，擦拭用抹布用後消毒

每天定期擦拭消毒，抹布專用，擦拭用抹布用後消毒

每天定期擦拭消毒，擦拭用抹布用後消毒

終末消毒

床單位清潔消毒

終末消毒

床單位清潔消毒

標本運送

密閉容器運送

防滲漏密閉容器運送，外包裝污染時加套袋

密閉容器運送

生活物品

無特殊處理

清潔、消毒後，方可帶出污染環境

無特殊處理

醫療廢物

防滲漏密閉容器運送,利器放入利器盒

雙層污物袋，防滲漏密閉容器運送，利器放入利器盒

防滲漏密閉容器運送,利器放入利器盒

解除隔離

臨床症狀好轉或治癒

臨床症狀好轉或治癒，連續兩次培養陰性

臨床症狀好轉或治癒

五、《醫務人員手衛生規范》（全員熟記）

WS/T311-2009，2009-04-01發布，2009-12-01實施

15、什麼叫手衛生？

為醫務人員洗手、衛生手消毒和外科手消毒的總稱。

洗手：醫務人員用肥皂（皂液）和流動水洗手，去除手部皮膚污垢、碎屑和部分致病菌的過程。

衛生手消毒： 醫務人員用速干手消毒劑揉搓雙手，以減少手部暫居菌的過程。

外科手消毒：外科手術前醫務人員用肥皂（皂液）和流動水洗手，再用手消毒劑清除或者殺滅手部暫居菌和減少常居菌的過程。使用的手消毒劑可具有持續抗菌活性。

16、洗手與衛生手消毒的原則是什麼？

⑴當手部有血液或其他體液等肉眼可見的污染時，應用肥皂（皂液）和流動水洗手。

2 手部沒有肉眼可見污染時，宜使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。

17、哪些情況下，醫務人員應選擇洗手或使用速干手消毒劑？

⑴直接接觸每個患者前後，從同一患者身體的污染部位移動到清潔部位時。

⑵接觸患者粘膜、破損皮膚或傷口前後，接觸患者的血液、體液、分泌

物、排泄物、傷口敷料等之後。

3 穿脫隔離衣前後，摘手套後。

4 進行無菌操作、接觸清潔、無菌物品之前。、

5 接觸患者周圍環境及物品之後

6 處理葯物或配餐前。

18、醫務人員在哪些情況時應先洗手，然後進行衛生手消毒？

⑴接觸患者的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品後。

⑵直接為傳染病患者進行檢查、治療、護理或處理傳染患者污物之後。

六、《血源性病原體職業接觸防護導則》（全員知曉）

衛通【2009】4號，2009.3.2發布2009.9.1實施

19、什麼是標准預防？

是指認為病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，必須進行隔離，不論是否有明顯的血液污染，是否接觸非完整的皮膚與粘膜，接觸上述物質者，必須採取防護措施。

20、標准預防防護措施有哪些？

包括手衛生，根據預期可能的暴露選用口罩、帽子、手套、隔離衣、護目鏡或防護面屏，以及安全注射。

七、《關於加強多重耐葯菌醫院感染控制工作的通知 》

衛辦醫發【2008】130,2008.8.27發布並實施

21、多重耐葯菌定義？衛生部要求醫療機構應當對哪些耐葯菌加強目標性監測？（醫生熟記）

是指有多重耐葯性的病原菌，為一種微生物對三類（比如氨基糖苷類、紅黴素、B-內醯胺類）或三類以上抗菌葯物同時耐葯，而不是同一類三種。。

加強對耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古黴素腸球菌（VRE）、產超廣譜β-內醯胺酶（ESBLs）細菌、耐碳青黴烯類抗菌葯物腸桿菌科細菌（CRE）（如產Ⅰ型新德里金屬β-內醯胺酶[NDM-1]或產碳青黴烯酶[KPC]的腸桿菌科細菌）、耐碳青黴烯類抗菌葯物鮑曼不動桿菌等實施目標性監測。

22、預防和控制多重耐葯菌傳播的措施有哪些？（全員熟記）

⑴加強醫務人員手衛生；⑵嚴格實施隔離措施，必須進行接觸隔離，首選單間隔離，也可以將同類多重耐葯菌感染患者或者定植患者安置在同一房間。不能將多重耐葯菌感染患者或者定植患者與氣管插管、深靜脈留置導管、有開放傷口或者免疫功能抑制患者安置在同一房間；⑶切實遵守無菌技術操作規程；⑷加強醫院環境衛生管理。衛生潔具、醫療護理物品單獨使用；⑸加強抗菌葯物的合理使用；⑹加強對醫務人員的教育和培訓。

八、《醫務人員艾滋病病毒職業暴露防護工作指導原則（試行）》

衛醫發【2004】108號,2004.4.6發布,2004.6.1實施

23、艾滋病病毒職業暴露分幾級？（全員知曉）

分為三級，分別為：一級暴露、二級暴露、三級暴露

24、醫務人員職業暴露如何處理？（全員熟記）

發生職業暴露後

醫務人員職業暴露處理流程

立

即

處

理

暴

露

部

位

完整皮膚

用肥皂水或流動水清洗污染的皮膚

用生理鹽水沖洗粘膜，反復沖洗干凈

粘膜損傷

75%酒精或者0.5%碘伏消毒

皮膚刺傷

在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂水和流動水沖洗，禁止進行傷口的局部擠壓

報告科室負責人，24小時內上報醫院感染管理科，填寫職業暴露登記表

根據暴露源性質進行預防用葯和血清學追蹤

九、《醫療廢物管理條例》（全員知曉）

國務院第380號國務院令，2003.6.26發布實施

25、什麼是醫療廢物？

指醫療衛生機構在醫療、預防、保健以及其他相關活動中產生的具有直接或者間接感染性、毒性以及其他危害性的廢物。包括使用後醫療用品（如注射器、輸液管、棉簽、敷料、棉球、紗布、手套等）、使用後一次性醫療器械、各種傳染病人用品等。

26、醫療機構是是否需要對醫療廢物進行登記？

應當對醫療廢物進行登記，登記內容應當包括醫療廢物的來源、種類、重量或者數量、交接時間、處置方法、最終去向以及經辦人簽名等項目。登記資料至少保存3年。

27、醫療廢物在運送過程中應注意哪些？

⑴禁止任何單位和個人轉讓、買賣醫療廢物。

⑵禁止在運送過程中丟棄醫療廢物；禁止在非儲存地點傾倒、堆放醫療廢物或者將醫療廢物混入其他廢物和生活垃圾。

⑶禁止郵寄醫療廢物。

⑷禁止通過鐵路、航空運輸醫療廢物。

1 禁止將醫療廢物與旅客在同一運輸工具上載運。

⑹禁止在飲用水源保護區的水體上運輸醫療廢物。

⑺有陸路通道的、禁止通過水路運輸醫療廢物；沒有陸路通道必需經水路運輸醫療廢物的，應當經設區的市級以上人民政府環境保護行政主管部門批准，應採取嚴格的環境保護措施後，方可通過水路運輸。

28、醫療衛生機構產生的污水有何要求？

醫療衛生機構產生的污水、傳染病人或者疑似傳染病病人的排泄物，

應當按照國家規定嚴格消毒；達到國家規定的排放標准後，方可排入污水處理系統。

十、《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》（全員知曉）

中華人民共和國衛生部令（第36號），二00三年十月十五日

29、醫療垃圾分哪幾類？

感染性垃圾、病理性垃圾、化學性垃圾、損傷性垃圾、葯物性垃圾。

30、盛裝的醫療廢物達到多少時應進行封口？

包裝物或者容器的3 /4時，應當使用有效的封口方式，使包裝物或者容器的封口緊實、嚴密。

31、包裝物或者容器的外表面被感染性廢物污染時該如何處理呢？

應當對被污染處進行消毒處理或者加一層包裝。

32、醫療廢物流失、泄露、擴散和意外事故報告時限是多少？

在48小時內向所在地的縣級人民政府衛生行政主管部門、環境保護行政主管部門報告。

因醫療廢物管理不當導致1人以上死亡或者3人以上健康損害，應在12小時內向所在地的縣級人民政府衛生行政主管部門報告。

因醫療廢物管理不當導致3人以上死亡或者10人以上健康損害，應在2小時內向所在地的縣級人民政府衛生行政主管部門報告。

33、醫療垃圾流失該如何處理？

⑴確定流失、泄露、擴散的醫療垃圾的類別、數量、發生時間、影響范圍及嚴重程度。

⑵組織有關人員盡快按照應急方案，對發生醫療廢物泄露、擴散的現場進行處理。

⑶對被醫療廢物污染的區域進行處理時，應當盡可能減少對病人、醫務人員、其他現場人員及環境的影響。

⑷採取適當的安全處置措施，對泄露物及受污染的區域、物品進行消毒或者其他無害化處置，必要時封鎖污染區域，以防擴大污染。

⑸對感染性廢物污染區域進行消毒時，消毒工作從污染最輕區域向污染最嚴重區域進行，對可能被污染的所有使用過的工具也應當進行消毒。

⑹工作人員應當做好衛生安全防護後進行工作。

處理工作結束後，醫療衛生機構應當對事件的起因進行調查，並採取有效的防範措施預防類似事件的發生。

十一、《關於明確醫療廢物分類有關問題的通知》（全員知曉）

（衛辦醫發[2005]292號），2005年12月28日實施

34、使用後的一次性醫療器械是否屬於醫療廢物？

根據衛生部和國家環境保護總局聯合下發的《醫療廢物分類目錄》（衛醫發〔2003〕287號）規定，使用後的一次性醫療器械，不論是否剪除針頭，是否被病人體液、血液、排泄物污染，均屬於醫療廢物，均應作為醫療廢物進行管理。

35、使用後的輸液瓶是否屬於醫療廢物？

使用後的各種玻璃（一次性塑料）輸液瓶（袋），未被病人血液、體液、排泄物污染的，不屬於醫療廢物，不必按照醫療廢物進行管理，但這類廢物回收利用時不能用於原用途，用於其他用途時應符合不危害人體健康的原則。

十二、衛生部關於產婦分娩後胎盤處理問題的批復》（產科、病房手術室、總務科人員知曉）

衛政法發[2005]123號

36、產婦分娩後胎盤如何處理？

產婦分娩後胎盤應當歸產婦所有，產婦放棄或者捐獻胎盤的，可以由醫療機構進行處置。任何單位和個人不得買賣胎盤。如果胎盤可能造成傳染病傳播的，醫療機構應當及時告訴產婦，按照《傳染病防治法》和《醫療廢物管理條例》的有關規定進行消毒處理，並按照醫療廢物進行處置。

3. 醫院感染規章制度是哪些…………

《醫院感染管理辦法》、《傳染病防治法》《醫院消毒供應中心管理規范》、《醫院消毒供應中心清洗消毒及滅菌技術操作規范》、《醫院消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果監測標准》、《醫院隔離技術規范》、《醫院感染監測規范》、《醫務人員手衛生規范》中華人民共和國傳染病防治法》（2004年）

法規：《醫療廢物管理條例》（2003年）
《艾滋病防治條例》（2006年）

規章： 《醫院感染管理辦法》（2006年）

《消毒管理辦法》（2002年）
《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》（2003年）
《醫療廢物管理行政處罰辦法》（2004年）
《醫療機構傳染病預檢分診管理辦法》(2005年)
《醫院感染診斷標准（試行）》（2001年）
《內鏡清洗消毒技術操作規范（2004年版）》（2004年) 《醫療機構口腔診療器械消毒技術操作規范》（2005年）
《抗菌葯物臨床應用指導原則》（2004年）
《血液透析器復用操作規范》（2005年）
《醫療廢物分類目錄》（2003年）
《醫療廢物專用包裝物、容器標准和警示標識規定》（2003
年）
《醫務人員艾滋病病毒職業暴露防護工作指導原則（試行）》（2004年）
《衛生部辦公廳關於加強多重耐葯菌醫院感染控制工作的
通知》（2008年）
《醫院感染暴發報告及處置管理規范》（2009年）
《醫院手術部（室）管理規范》（2009年）
《新生兒室建設和管理指南》（2009年）
《重症醫學科建設和管理指南》（2009年）
《醫療機構血液透析室管理規范》（2010年）

《醫院消毒供應中心管理、滅菌、監測標准》（3個）
《醫院隔離技術規范》
《醫院感染監測規范》
《醫務人員手衛生規范》

4. 院感防控檢查制度

1.成立醫院層面的督查組，多部門聯合督查
2.感染管理辦公室現場督查
3.病區感控專員每日自查

法律依據：
《醫院感染管理辦法》
第一條為加強醫院感染管理，有效預防和控制醫院感染，提高醫療質量，保證醫療安全，根據《傳染病防治法》、《醫療機構管理條例》和《突發公共衛生事件應急條例》等法律、行政法規的規定，制定本辦法。
第二條醫院感染管理是各級衛生行政部門、醫療機構及醫務人員針對診療活動中存在的醫院感染、醫源性感染及相關的危險因素進行的預防、診斷和控制活動。