病理書寫法律法規

❶ 病歷書寫獎懲制度

法律分析：處方書寫必須按2011年12月25日下發的書寫格式執行，醫生簽名必須規范，字跡清晰整潔，易於辨認。醫院職能部門將定期或不定期進行檢查，如有不規范者，每張處方扣罰5元。通過評審達到甲級病歷，每份獎勵10元，不合格者扣罰10元。

法律依據：《醫療機構病歷管理規定》

第十七條 醫療機構應當受理下列人員和機構復制或者查閱病歷資料的申請，並依規定提供病歷復制或者查閱服務:

（一）患者本人或者其委託代理人;

（二）死亡患者法定繼承人或者其代理人。

第十八條 醫療機構應當指定部門或者專(兼)職人員負責受理復制病歷資料的申請。受理申請時，應當要求申請人提供有關證明材料，並對申請材料的形式進行審核。

（一）申請人為患者本人的，應當提供其有效身份證明;

（二）申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的有效身份證明，以及代理人與患者代理關系的法定證明材料和授權委託書;

（三）申請人為死亡患者法定繼承人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關系的法定證明材料;

（四）申請人為死亡患者法定繼承人代理人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關系的法定證明材料，代理人與法定繼承人代理關系的法定證明材料及授權委託書。

第十九條 醫療機構可以為申請人復制門(急)診病歷和住院病歷中的體溫單、醫囑單、住院志(入院記錄)、手術同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術記錄、病重(病危)患者護理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書、病理報告、檢驗報告等輔助檢查報告單、醫學影像檢查資料等病歷資料。

❷ 病歷管理規定

病歷的管理規定你們知道嗎?下面是我為你整理的病歷管理規定，希望對你有用!

病歷管理規定

一、病歷是醫務人員在醫療活動中依職權製作的公文書證，具有重要的醫療、科研價值，也是法律意義上的醫療行為證據。衛生院病案室負責本院的病歷和病案的保存與管理工作。制定本制度是為了保證病歷管理能夠符合衛生部制訂的《醫療機構病歷管理規定》。

二、衛生院病歷和病案管理嚴格遵守國務院衛生行政部門衛醫發[2002]193號文件發布的《醫療機構病歷管理規定》，在具體工作中，要求衛生院全體醫務人員和行管人員嚴格遵守。

三、本院門、急診病歷由患者自行負責保管，就診人如因門、急診醫療問題向衛生院提出交涉意見，必須出示在我醫院就診的門、急診病歷。住院病歷由衛生院病案室負責保管。

四、嚴格住院病歷管理，嚴禁任何人塗改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料，嚴格杜絕他人搶奪、竊取病歷資料。除負責診療患者的醫務人員及醫療服務質量監控人員外，任何人不得擅自查閱患者病歷資料。因科研、教學需要查閱的，必須經醫務科同意，查閱後必須及時歸還並不得泄露患者的隱私。

五、病人住院期間，其住院病歷由所在病區負責集中、統一保管，所收到的各種資料應當及時歸入住院病歷，按規定要求粘貼妥當。患者出院後，由病區負責醫師審查歸檔後，由病案室安排專人負責集中、統一保存及管理。

六、衛生院只受理以下人員的復制、復印病歷申請：

一是患者本人或其代理人;

二是死亡患者近親屬或其代理人;

三是有合法資質的保險機構。

復印復制僅限於病歷中的客觀性病歷資料部分，患者及上述其他復印人不得要求復印、復制病歷中的主觀性病歷資料部分，但可以要求醫患雙方當面予以封存。住院病歷離開病區或進行復印、復制，衛生院應指定專人負責攜帶和保管。按照《醫療事故處理條例》第十條規定，復印或者復制病歷資料時，應當有患者在場。

七、衛生院受理復印、復制病歷資料申請，應按《醫療機構病歷管理規定》第13規定，要求申請人提供有關證明材料。公安司法機關辦案需要查閱病歷資料時，應當出示法定證明及執行公務人員的有效身份證明。復印復制的病歷提供，應在醫務人員按規定時限完成書寫之後。復印復制工作應有申請人在場情況下，由衛生院工作人員操作，經申請人核對無誤後，加蓋衛生院公章，並按規定收取申請人工本費後交給申請人。

八、發生醫療事故爭議時，衛生院應當在患者或其代理人在場的情況下封存病歷的主觀性資料，包括死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫師查房記錄、會診意見、病程記錄等。封存的病歷可以是患方在場復印的復印件，封存的病歷資料，由衛生院醫務科安排專人保管。如果在解決醫療事故爭議過程中需要拆封，封存時的簽字人應當在場。

電子病歷管理規定

第一章 總則

第一條 為促進本院電子病歷的應用與完善，規范電子病歷使用行為，維護電子病歷實施各方當事人的合法權益，根據衛生部《電子病歷基本規范(試行)》、《病歷書寫基本規范》、《中華人民共和國執業醫師法》、《護士條例》等法律法規，結合我院實際情況制定本管理辦法。

第二條 本實施細則適用於萊蕪市榮軍醫院電子病歷的建立、使用、保存和管理。

第三條 電子病歷是指醫務人員在醫療活動過程中，使用醫療機構信息系統生成的文字、符號、圖表、圖形、數據、影像等數字化信息，並能實現存儲、管理、傳輸和重現的醫療記錄，是病歷的一種記錄形式，能夠等同實現傳統紙質病歷的全部功能。

電子病歷系統是基於網路應用的臨床信息系統。使用文字處理軟體編輯、列印的病歷文檔，不屬於本實施細則所稱的電子病歷。

第四條 電子病歷的建立應當滿足臨床工作需要，遵循醫療工作流程，保障醫療質量和醫療安全。

第二章 電子病歷基本要求

第五條 電子病歷錄入應當遵循客觀、真實、准確、及時、完整、規范的原則。

第六條 電子病歷錄入應當使用中文和醫學術語，要求表述准

確、語句通順、標點正確。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的症狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

記錄日期和時間由電子病歷系統按年歷、月歷、日歷設定並自動生成，使用阿拉伯數字記錄，記錄時間應當採用24小時制。年份應設定為4位數，月、日設定為2位數，時間設定至分鍾。記錄格式為“年—月—日-時間”。

第七條 電子病歷中除門(急)診病歷、檢查或檢驗部分外，一律使用B5大小的紙張。入院記錄、病程記錄採用系統設臵的格式、版本、字體等。

入院記錄、討論記錄及各種知情同意書可單獨列印，病程記錄必須連續書寫。

電子病歷要求只能單面列印，列印後發現列印文檔中存在錯誤，必須對電子住院病歷內容進行修訂後重新列印，禁止直接對電子列印病歷進行手寫修改，以保證電子文本與列印文本的一致。

患者入院後完成的入院記錄、首次病程記錄完成簽名後須即時列印;轉院、科患者、告病危患者、病情出現急劇變化者、有醫療糾紛傾向者必須即時列印各類醫療文書。

第八條 電子病歷包括門(急)診電子病歷、住院電子病歷及其他電子醫療記錄。電子病歷內容應當按照衛生部《病歷書寫基本規范》、《電子病歷基本規范(試行)》及省衛生廳《山東省病歷書寫規范實施細則》執行，使用衛生部和省衛生廳統一制定的項目名稱、格式和內容，不得擅自變更。

第九條 電子病歷用戶的操作類別分為：病歷書寫(錄入)、病歷瀏覽、病歷修改、病歷管理、病歷封存、病歷解封、病歷檢索、質量監控、系統維護等。

第十條 。醫務人員採用身份標識登錄電子病歷系統完成各項記錄等操作並予確認後，系統應當顯示醫務人員電子簽名。電子病歷應採用手寫簽名以確保其法律有效性，醫囑簽名採用每頁頁腳用手寫簽名(醫生、護士)，每頁只顯示一名相同醫護人員的簽名。

第十一條 電子病歷系統應按下列原則設臵醫務人員審查、修改的許可權：

(一)許可權劃分原則：

1.住院醫師可執行病歷書寫(錄入)、瀏覽、修改等操作。

2.主治醫師可執行病歷書寫(錄入)、瀏覽、修改、病歷質量控制等操作。

3.科主任、副主任醫師可執行病歷書寫(錄入)、瀏覽、修改、病歷質量控制、管理、封存歸檔等操作。

4.醫務科、病案管理科可執行病歷管理、瀏覽、封存、解封、質量監控等操作。

(二)醫務人員許可權設定：

1.醫務人員應保證所撰寫的電子病歷的真實性，必須妥善保管好自己的用戶名及密碼，建議定期更改密碼，不允許泄露給他人使用。醫生個人對電子病歷系統中以本人姓名生成的病歷承擔相應的法律責任。

2.電子住院病歷系統設立三級許可權，住院醫師級、主治醫師、主任醫師(包括主任醫師、科主任、副主任醫師)，許可權逐級降低。相應級別的許可權僅限於修改本人生成的病歷及同一科室低於自己級別的病歷。

3.新獲得本院處方權醫師由醫務處負責將人員名單、起止時間、科室等內容報送信息中心，由信息中心進行許可權維護。

4.本院新入職醫師未完成執業醫師注冊前，由人事處將人員名單報醫務處，醫務處報信息中心進行維護;每年人事處將職稱聘用人員名單報信息中心進行相應職稱許可權的調整。

5.科室發現醫師許可權與實際情況不符由本人提出書面申請，經科主任簽名、醫務處審核後報信息中心進行許可權的調整。

6.調離本院、取消或暫停處方權的人員由人事處、醫務處出具書面通知報信息中心，信息中心及時取消許可權或調整相應許可權。

(三)護理人員許可權設定：

取得護士執業證書的護士可執行護理電子病歷的書寫(錄入)、瀏覽、修改等操作;護士長或護士長指定的護士可執行護理電子病歷的書寫(錄入)、瀏覽、修改、病歷質量控制等操作;護理、病案管理部門可執行護理電子病歷管理、瀏覽、質量監控等操作。

第十二條 電子病歷系統應按下列原則設臵時間限定：按照衛生部《病歷書寫基本規范》和省衛生廳《山東省病歷書寫規范實施細則》和《關於調整精神病專科病歷書寫相關規定的通知》所規定的時限設定。

(一)電子住院病歷生成時限，按患者到護士站報到，護士完成並維護入住時間為起點，開始自動確定電子住院病歷生成時限，同時信息中心必須定期對系統時間進行校對，保證生成時間的准確性。

(二)入院記錄、再次或多次入院記錄應當於患者入院後24小時內完成;24小時入出院記錄應當於患者出院後24小時內完成;24小時內入院死亡記錄應當於患者死亡後24小時內完成。

(三)首次病程記錄需由經治醫師或值班醫師在患者入院8小時內完成;日常病程記錄按規定時間完成;搶救記錄在搶救結束後6小時內完成。

(四)出院記錄在患者出院醫囑開立後24小時內完成;死亡記錄於患者死亡後24小時內完成。

第十三條 電子病歷書寫人員應取得我院病歷書寫資格，試用期醫務人員記錄的病歷，應當經過在我院合法執業的醫務人員審閱、修改並予手寫簽名確認。

第十四條 電子病歷系統應當為患者建立個人信息資料庫(包括姓名、性別、出生日期、民族、婚姻狀況、職業、工作單位、住址、有效身份證件號碼、社會保障號碼或各類醫療保險號碼、聯系電話、門診病歷號碼、住院病歷號碼、影像和特殊檢查資料號碼等)，授予唯一標識號碼並確保與患者的歷次醫療記錄相對應。

第十五條 電子病歷系統應當具有嚴格的復制管理功能。同一患者的相同信息可以復制，復制內容必須校對，不同患者的信息不得復制。

第十六條 電子病歷系統應當滿足國家信息安全等級保護制度

與標准。嚴禁篡改、偽造、隱匿、搶奪、竊取和毀壞電子病歷。

第十七條 電子病歷系統應當為病歷質量監控、醫療衛生服務信息以及數據統計分析和醫療保險費用審核提供技術支持，包括醫療費用分類查詢、臨床路徑管理、單病種質量控制、平均住院日、床位使用率、合理用葯監控、葯物占總收入比例等醫療質量管理與控制指標的統計，利用系統優勢建立醫療質量考核體系，提高工作效率，保證醫療質量，規范診療行為，提高醫院管理水平。

第三章 電子病歷質量控制

第十八條 醫院實行院級、科室、書寫者三級質量控制體系，實行病歷質量網路實時監控，發現問題及時反饋、及時解決，持續改進。

醫務科應根據衛生部《病歷書寫基本規范》和省衛生廳《山東省病歷書寫規范實施細則》和《關於調整精神病專科病歷書寫相關規定的通知》設定對電子病歷的質量監控要點。

第十九條 正式實施電子病歷前，信息中心應對各級各類醫務人員進行培訓，經考核合格後方可授權書寫、使用電子病歷。

第二十條 電子病歷中涉及表格式病歷模板的，應按照省衛生廳《山東省病歷書寫規范實施細則》的要求設計使用。超出《病歷書寫規范》的表格式病歷模板應報有關部門審核後方可實施。

第二十一條 醫務人員應在規定時間內完成電子病歷的書寫(錄入)。因搶救急危重症患者未能及時書寫的，有關醫務人員應當在搶救結束後6小時內據實補記，並加以註明。

第二十二條 醫務人員修改電子病歷時，電子病歷系統應當進行身份識別、保存歷次修改痕跡、標記准確的修改時間和修改人信息。電子病歷的修改應符合下列要求：

(一)醫務人員登錄電子病歷系統修改電子病歷前，必須確認身份標識;

(二)醫務人員應按照開放許可權修改電子病歷，並由修改者進行電子簽名後方可生效;

(四)必須在電子文本中顯示標記元素和所修改的內容，並保留原電子病歷版式和內容，保存歷次修改痕跡、標記准確的修改時間和修改人信息。

第四章 電子病歷的管理

第二十三條 建立、健全電子病歷安全管理制度和安全稽核制度。不得利用電子病歷牟取不正當利益，不得損害電子病歷所涉患者的合法權益。

第二十四條 病案室具體負責本院門(急)診電子病歷和住院電子病歷的收集、保存、調閱、復制等管理工作。

第二十五條 電子病歷系統應當保證並滿足醫務人員查閱病歷的需要，提供靈活多樣的檢索方式，包括通過病歷首頁內容查詢、病案號查詢、未歸檔病歷查詢、可支持患者姓名的模糊查詢等。

能夠及時提供並完整呈現該患者的電子病歷資料。檢索結果具有多種顯示或輸出形式，包括：病歷首頁，患者姓名、疾病等索引卡片，完善的入院患者、出院患者、死亡患者、各類疾病等各種所需信息的檢索表單。

第二十六條 患者診療活動過程中產生的非文字資料(超聲、放射等醫學影像信息，心電圖，錄音，錄像等)應當納入電子病歷系統管理，應確保隨時調閱、內容完整。

第二十七條 門診電子病歷中的門(急)診病歷記錄以接診醫師錄入確認即為歸檔，歸檔後不得修改。

第二十八條 住院電子病歷於患者出院時，經上級醫師審核確認後歸檔，歸檔後由病案室統一管理。

第二十九條 歸檔後的電子病歷採用列印紙質版本保存，列印的電子病歷紙質版本應當統一規格、字體、格式、紙張等，並確保列印出的紙質病歷符合長期保存的要求。

第三十條 住院電子病歷應在患者出院後48小時內封存歸檔。列印的紙質版本應為電子病歷的清潔版本。以電子數據儲存的版本應與紙質版本完全一致。

第三十一條 建立電子病歷信息安全保密制度，設定醫務人員和有關醫院管理人員調閱、復制、列印電子病歷的相應許可權，建立電子病歷使用日誌，記錄使用人員、操作時間和內容。未經授權，任何單位和個人不得擅自調閱、復制電子病歷。

第三十二條 歸檔住院電子病歷的復印在患者出院後7個工作日起受理，由病案科負責辦理。患者住院期間需復印病歷的，應當由病區指定專門人員負責陪同復印。

第三十三條 受理下列人員或機構復印或者復制電子病歷資料的申請：

(一)患者本人或其代理人;

(二)死亡患者近親屬或其代理人;

(三)為患者支付費用的基本醫療保障管理和經辦機構;

(四)患者授權委託的保險機構。

第三十四條 受理復印或者復制電子病歷資料的申請，申請人有效身份證明復印件及其法定證明材料、保險合同等復印件。受理申請時，應當要求申請人按照以下要求提供材料：

(一)申請人為患者本人的，應當提供本人有效身份證明;

(二)申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的有效身份證明。

(三)申請人為死亡患者近親屬的，應當提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料;

(四)申請人為死亡患者近親屬代理人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關系的法定證明材料;

(五)申請人為基本醫療保障管理和經辦機構的，應當按照相應基本醫療保障制度有關規定執行;

(六)申請人為保險機構的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規定的除外。

第三十五條 公安、司法機關因辦理案(事)件，需要收集、調取電子病歷資料的，醫療機構應當在公安、司法機關出具法定證明及執行公務人員的有效身份證明後如實提供。

第三十六條 為申請人復印或者復制電子病歷資料的范圍按照衛生部《醫療機構病歷管理規定》執行。

第三十七條 復印或者復制的病歷資料經申請人核對無誤後，應當在電子病歷紙質版本第一頁上加蓋證明印章，所有復印病歷側面加蓋騎縫章。

第三十八條 發生醫療事故爭議時，應當在醫患雙方在場的情況下鎖定電子病歷並製作完全相同的紙質版本供封存，封存的紙質病歷資料由醫療機構保管。

第三十九條 凡違反國家法律法規，違反本辦法規定，偽造、破壞或擅自銷毀電子病歷的，依照國家有關法律追究行為人相應的法律責任。泄露患者隱私造成嚴重後果的，依法承擔相應的賠償責任。

出院病歷歸檔管理規定

為促進病案管理質量的持續改進，保障出院病歷及時、完整地歸檔，保證各項醫療數據及時統計，更好地發揮病案的服務和利用功能，根據我院實際情況，制定本規定，請遵照執行。

一、病歷實行三日歸檔制

1、出院病人的完整紙質病歷必須在病人出院後三個工作日內歸入病案室。出院日期以病案首頁填寫為准。

2、死亡病歷七日內歸檔(必須完成死亡病例討論並填寫有關資料)。

二、病歷歸檔採取收、送結合的方式

1、病案管理員負責按時收取病歷並及時歸檔。

2、病案管理員在收取病歷時若發現有缺頁、缺項、填寫不全和破損等問題，有權拒收，由病區完善後當日送交病案室，歸檔時間不得延遲。

3、病歷已到歸檔時間，如有檢查項目未出報告單者，可列出項目名稱隨病歷先歸入病案室，病區在收到報告單的24小時內送達病案室。

4、病歷歸檔過程中，病區與病案室應有書面交接記錄。

三、病案室負責登記、歸檔和管理

1、病案室及時對出院病歷進行檢查、核對並上架入庫。

2、歸檔病歷上架時應保持整齊美觀，按順序排放，防止錯位歸檔。

3、嚴格執行病歷的借閱登記制度，及時催還外借病歷。

四、病歷未按時歸檔或遺失者，按照以下措施處罰：

1、病歷每遲交一日扣病區100元，由病區主任負責落實並將扣款明細於7個工作日內上報病案室，逾期未報者從病區主任工資中扣除。

2、不合格病歷通知責任人到病案室完善，限期三日，超過一日扣罰100元。

3、醫務部負責檢查每月出院人數和病歷歸檔數，若發現病案室未報、漏報、錯報，則處罰病案室100元/份。

4、遺失一份病歷處罰相關責任人500元，歸檔病歷由病案室負責落實，運行病歷由病區主任負責落實。如病歷在交接中遺失，無法明確責任方時各處罰500元。

❸ 臨時醫囑單法律法規，臨時醫囑單列印簽名後是否還需要親筆簽名

需要醫生親筆簽名。臨時醫囑內容及起始、停止時間應由醫師直接書寫在醫囑單上，經 醫師簽名後執行。臨時醫囑單上的執行時間、護士簽名，為實際執行該醫囑的開始時間、護士簽名;對非認護士為主要操作者的各種臨時醫囑(心電 圖檢查、各項化驗檢查、腰椎穿刺術等)，護士不必填寫臨時醫囑單中的執行時間及護士簽名欄。
法律分析
衛生部發布的《病歷書寫基本規范》針對病例書寫有以下規定：列印病歷是指應用字處理軟體編輯生成並列印的病歷。列印病歷應當按照本規定的內容錄入並及時列印，由相應醫務人員手寫簽名。醫療機構列印病歷應當統一紙張、字體、字型大小及排版格式。列印字跡應清楚易認，符合病歷保存期限和復印的要求。列印病歷編輯過程中應當按照許可權要求進行修改，已完成錄入列印並簽名的病歷不得修改。因此，由有關規定可以看出，病例等應由醫務人員手寫簽名。 醫囑不一定有存根，但是，病例肯定是有存根的，而且病例一般至少要保存三年以上才行，如果醫囑也在病例里，那麼應該就會保存的。護士沒有列印電子病歷中的長期，臨時醫囑單的義務，醫囑由醫生列印存入病歷，然後病案室取走保存。如需長期，臨時醫囑可到病案室復印。
法律依據
《醫療事故處理條例》 第二十八條 負責組織醫療事故技術鑒定工作的醫學會應當自受理醫療事故技術鑒定之日起5日內通知醫療事故爭議雙方當事人提交進行醫療事故技術鑒定所需的材料。當事人應當自收到醫學會的通知之日起10日內提交有關醫療事故技術鑒定的材料、書面陳述及答辯。醫療機構提交的有關醫療事故技術鑒定的材料應當包括下列內容：(一)住院患者的病程記錄、死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫師查房記錄等病歷資料原件;(二)住院患者的住院志、體溫單、醫囑單、化驗單(檢驗報告)、醫學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄等病歷資料原件;(三)搶救急危患者，在規定時間內補記的病歷資料原件;(四)封存保留的輸液、注射用物品和血液、葯物等實物，或者依法具有檢驗資格的檢驗機構對這些物品、實物作出的檢驗報告;(五)與醫療事故技術鑒定有關的其他材料。在醫療機構建有病歷檔案的門診、急診患者，其病歷資料由醫療機構提供;沒有在醫療機構建立病歷檔案的，由患者提供。醫患雙方應當依照本條例的規定提交相關材料。醫療機構無正當理由未依照本條例的規定如實提供相關材料，導致醫療事故技術鑒定不能進行的，應當承擔責任。