醫保管理條例

⑴ 最新鄭州醫保管理條例

醫療保險主要法規政策：
一、職工醫療保險：
中央政策文件：
1、《國務院關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發〔1998〕44號）1998-12-14
2、《關於印發城鎮職工基本醫療保險業務管理規定的通知》（勞社部函〔2000〕4號）2000.1.5.
3、《關於加強城鎮職工基本醫療保險個人帳戶管理的通知》（勞社廳發〔2002〕6號）2002-08-12
4、《關於進一步做好擴大城鎮職工基本醫療保險覆
蓋范圍工作的通知》（勞社廳發〔2003〕6號）2003-04-07
河南省政策文件：
1、《河南省人民政府關於印發<河南省建立城鎮職工基本醫療保險制度實施意見>的通知》（豫政[1999]38號）
2、《河南省人民政府關於印發<河南省省直職工基本醫療保險實施辦法>的通知》（豫政[2001]51號）
3、《河南省人力資源和社會保障廳河南省財政廳關於調整省直職工基本醫療保險統籌基金最高支付限額的通知》（豫人社[2009]486號）2009-12-22
鄭州市政策文件：
1、《鄭州市人民政府辦公廳關於印發鄭州市城鎮職工基本醫療保險暫行規定實施細則等12個醫療保險制度改革文件的通知》（鄭政辦文(2000)152號）
（1）《＜鄭州市城鎮職工基本醫療保險暫行規定＞實施細則》
（2）《鄭州市城鎮職工基本醫療保險用葯管理暫行辦法》
（3）《鄭州市城鎮職工基本醫療保險診療項目和醫療服務設施范圍及支付標准管理暫行辦法》
（4）《鄭州市城鎮職工基本醫療保險轉診、急診、外地就醫管理暫行辦法》
（5）《鄭州市城鎮職工基本醫療保險家庭病床管理暫行辦法》
（6）《鄭州市城鎮職工基本醫療保險「特種病」、「慢性病」管理暫行辦法》
（7）《鄭州市城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理暫行辦法》
（8）《鄭州市城鎮職工基本醫療保險定點零售葯店管理暫行辦法》
（9）《鄭州市城鎮職工基本醫療保險IC卡使用及管理暫行辦法》
（10）《鄭州市城鎮職工基本醫療保險費用結算管理暫行辦法》
（11）《鄭州市基本醫療保險服務質量監督考核暫行辦法》
（12）《鄭州市城鎮職工商業補充醫療保險暫行辦法》
2、《鄭州市人民政府關於印發<鄭州市城鎮職工基本醫療保險暫
行規定>的通知》（鄭政(2001)21號）2001-12-31
3、《鄭州市人民政府辦公廳關於印發<鄭州市城鎮職工基本醫療
保險門診規定病種門診治療管理暫行辦法>的通知》（鄭政辦(2004)72號）
4、《鄭州市人民政府辦公廳關於調整<鄭州市城鎮職工商業補充醫療保險繳費標准>的通知》（鄭政辦文(2004)105號）
5、
《鄭州市社會醫療保險中心關於印發鄭州市城鎮職工基本醫療保險門診規定病種暫行定額標準的通知》（鄭社醫(2005)13號）2005-7-27
6、《鄭州市人民政府辦公廳關於提高城鎮職工基本醫療保險參
保人員住院統籌基金支付比例的通知》（鄭政辦文〔2007〕44號）
7、《鄭州市勞動和社會保障局關於印發<鄭州市城鎮職工基本醫
療保險外地就醫人員門診規定病種鑒定實施細則>的通知》（鄭勞社醫療〔2008〕6號）2008-10-16
企業醫療保險：
1、《河南省省直企業補充醫療保險暫行辦法》（豫勞社醫療[2001]16號）
2、《鄭州市人民政府辦公廳關於印發<鄭州市企業補充醫療保險
管理暫行辦法>的通知》（鄭政辦(2002)2號）
3、《關於國有困難企業參加基本醫療保險的
指導意見》（豫勞社醫療〔2002〕27號）2002-12-9
4、《鄭州市人民政府關於印發<鄭州市市屬國有破產企業和市屬
國有困難企業退休人員大病統籌醫療保險暫行辦法的通知》（鄭政(2004)75號）2004-11-26
5、《鄭州市市屬企業、自收自支、差補事業單位離休幹部醫療保障管理暫行辦法》（鄭辦(2004)24號）
混合所有制企業和非公有制經濟組織從業人員醫療保險：
混合所有制企業和非公有制經濟組織從業人員醫療保險
《關於推進混合所有制企業和非公有制經濟組織從業人員參加醫療保險的意見》（勞社廳發[2004]5號）2004-05-28
《關於轉發勞動和社會保障部辦公廳<推進混合所有制企業和非公有制經濟組織從業人員參加醫療保險意見>的通知》（豫勞社醫療
〔2004〕5號）2004-07-05
其它
（一）城鎮個體勞動者基本醫療保險：鎮個體勞動者基本醫療保險《鄭州市人民政府關於印發<鄭州市城鎮個體勞動者參加基本醫療保險暫行辦法>的通知》（鄭政(2002)23號）
（二）城鎮靈活就業人員基本醫療保險：城鎮靈活就業人員基本醫療保險
1、《關於城鎮靈活就業人員參加基本醫療保險的指導意見》（勞社廳發〔2003〕10號）2003-05-26
2、《轉發勞動和社會保障部辦公廳<關於城鎮靈活就業人員參加基本醫療保險的指導意見>的通知》豫勞社醫療[2003]21號）（2003-8-12
3、《轉發河南省勞動和社會保障廳關於<轉發勞動和社會保障部辦公廳關於城鎮靈活就業人員參加基本醫療保險的指導意見的通知>的通知》（鄭勞社醫療〔2003〕14號）2003-8-29
4、《關於城鎮靈活就業人員參加基本醫療保險的意見》（豫勞社醫療〔2003〕27號）
5、《關於轉發河南省勞動和社會保障廳<關於城鎮靈活就業人員參加基本醫療保險的
意見>的通知》（鄭勞社醫療〔2003〕16號）2003-11-12
（三）農民工醫療保險：農民工醫療保險
《關於開展農民工參加醫療保險專項擴面行動的通知》（勞社廳發(2006)11號）
《關於印發<河南省勞動和社會保障廳關於開展農民工參加醫療保險專項擴面行動的實施方案>的通知》（豫勞社醫療〔2006〕5號）
2006-06-19
國家公務員醫療補助：
《國務院辦公廳轉發勞動保障部財政部關於實行國家公務員醫療補助意見的通知》（國辦發(2000)37號）2000-04-29
河南國家公務員醫療補助：
1、《河南省人民政府辦公廳轉發省勞動和社會保障廳省財政廳關
於我省國家公務員醫療補助意見的通知》（豫政辦(2000)105號）2000-9-26
2、
《河南省人民政府辦公廳關於印發河南省省直國家公務員醫療補助暫行辦法和河南省省直職工大額醫療費補充保險暫行辦法的通知》
（豫政辦(2001)106號）
3、《轉發省勞動和社會保障廳財政廳關於調整省直國家公務員醫
療補助暫行辦法的意見的通知》（豫政辦[2002]70號）
鄭州市市直國家公務員醫療補助：
1、
《鄭州市人民政府關於印發鄭州市市直國家公務員醫療補助暫行辦法的通知》（鄭政(2002)1號）
2、
《鄭州市人民政府辦公廳關於印發鄭州市市直國家公務員醫療補助暫行辦法的通知》（鄭政辦(2002)1號）
3、《鄭州市人民政府辦公廳關於調整鄭州市市直國家公務員醫療補助暫行辦法的通知》（鄭政辦(2002)67號）
二、城鎮居民基本醫療保險城鎮居民基本醫療保險：
中央政策文件：
1、《國務院關於開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》（國發〔2007〕20號）2007-07-10
2、《關於印發城鎮居民基本醫療保險經辦管理服務工作意見的通知》（勞社部發〔2007〕34號）2007-09-04
3、《關於城鎮居民基本醫療保險醫療服務管理的意見》（勞社部發〔2007〕40號）2007-10-10
河南省政策文件
1、《河南省人民政府關於建立城鎮居民基本醫療保險制度的實施意見》（豫政〔2007〕68號）
2、《關於轉發人社部發〔2009〕35號文件全面開展城鎮居民基本醫療保險工作的通知》2009-06-17
鄭州市政策文件：
1、《鄭州市人民政府關於印發<鄭州市城鎮居民基本醫療保險辦法（試行）>的通知》（鄭政〔2007〕4號）2007-1-29
2、《鄭州市人民政府辦公廳關於印發<鄭州市城鎮居民補充醫療保險辦法（試行）>的通知》（鄭政辦〔2007〕2號）2007-1-29
3、《鄭州市城鎮居民基本醫療保險領導小組關於繳納城鎮居民醫療保險費的通知》（鄭居民醫保(2007)8號）
4、《鄭州市人民政府辦公廳關於啟動和實施鄭州市城鎮居民基本醫療保險制度的通知》（鄭政辦文〔2007〕10號）2007-1-30
5、《鄭州市人民政府關於印發<鄭州市城鎮居民基本醫療保險和補充醫療保險補充規定(試行)的通知》（鄭政〔2008〕18號）
在校大學生城鎮居民基本醫療保險：
1、《國務院辦公廳關於將在校大學生納入城鎮居民基本醫療保險試點范圍的指導意見》（國辦發（2008）119號）
2、《關於駐鄭院校全日制在校大中專學生參加鄭州市城鎮居民基本醫療保險的意見》（豫勞社醫療〔2008〕10號）2008-06-24
3、《河南省人民政府辦公廳轉發關於將在校大學生納入城鎮居民基本醫療保險范圍實施意見的通知》（豫政辦（2009）126號）
4、河南省人力資源和社會保障廳辦公室《關於高校大學生參加城鎮居民基本醫療保險門
診醫療費統籌的意見》2009-10-29
5、河南省人力資源和社會保障廳河南省教育廳《關於做好大學生
參加醫療保險有關工作的通知》（豫人社〔2009〕438號）2009-12-01
6、鄭州市勞動和社會保障局、鄭州市財政局關於印發《全日制在校大中專學生參加鄭州市城鎮居民基本醫療保險門診醫
》

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⑵ 職工醫療保險條例全文

第一章總則

第一條(目的和依據)為了保障職工基本醫療需求，根據《上海市貫徹〈國務院關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定〉的實施方案》，制定本辦法。

第二條(適用范圍)本辦法適用於本市范圍內的城鎮企業、機關、事業單位、社會團體和民辦非企業單位(以下統稱用人單位)及其職工的基本醫療保險與相關管理活動。

本辦法所稱的職工，包括在職職工、退休人員和其他參保人員。

第三條(管理部門)上海市醫療保險局(以下簡稱市醫保局)是本市基本醫療保險的行政主管部門，負責本市基本醫療保險的統一管理。各區、縣醫療保險辦公室(以下簡稱區、縣醫保辦)負責本轄區內的基本醫療保險管理工作。

市衛生、勞動保障、財政、審計、葯品監督、民政等部門按照各自職責，協同做好基本醫療保險管理工作。

本市社會保險經辦機構負責醫療保險費的征繳工作。

上海市醫療保險事務管理中心(以下簡稱市醫保中心)是本市醫療保險經辦機構，負責醫療費用的結算、撥付以及基本醫療保險個人帳戶(以下簡稱個人醫療帳戶)的管理工作。

第二章登記和繳費

第四條(登記手續)用人單位按照市醫保局的規定，向指定的社會保險經辦機構辦理基本醫療保險登記手續;其中新設立的用人單位，應當在設立之日起30日內辦理基本醫療保險登記手續。

用人單位依法終止或者基本醫療保險登記事項發生變更的，應當自有關情形發生之日起30日內，向原辦理登記機構辦理注銷或者變更登記手續。

社會保險經辦機構在辦理本條前兩款規定的手續時，應當根據市醫保局的要求進行審核，並按照規定及時將用人單位的登記、變更登記或者注銷登記情況告知市醫保局。

第五條(職工繳費基數的計算方式及繳費比例)在職職工的繳費基數為本人上一年度月平均工資。本人上一年度月平均工資超過上一年度本市在職職工月平均工資300%的，超過部分不計入繳費基數;低於上一年度本市在職職工月平均工資60%的，以上一年度本市在職職工月平均工資的60%為繳費基數。

在職職工個人應當按其繳費基數2%的比例繳納基本醫療保險費。退休人員個人不繳納基本醫療保險費。

第六條(用人單位繳費基數的計算方式及繳費比例)用人單位的繳費基數為本單位職工繳費基數之和。

用人單位應當按其繳費基數10%的比例繳納基本醫療保險費，並按其繳費基數2%的比例繳納地方附加醫療保險費。

第七條(醫療保險費的列支渠道)用人單位繳納的醫療保險費按照財政部門規定的渠道列支。

第八條(征繳管理)用人單位和在職職工繳費數額的計算、繳納的程序以及征繳爭議的處理，按照社會保險費征繳管理的有關規定執行。

第三章個人醫療帳戶、統籌基金和附加基金

第九條(基本醫療保險基金)基本醫療保險基金由統籌基金和個人醫療帳戶構成。

用人單位繳納的基本醫療保險費，除按本辦法第十一條第二款、第三款規定計入個人醫療帳戶外，其餘部分納入統籌基金。

第十條(個人醫療帳戶的建立)市醫保中心在用人單位辦理基本醫療保險登記手續並按規定繳納醫療保險費後，應當為職工建立個人醫療帳戶。

第十一條(個人醫療帳戶的資金計入)在職職工繳納的基本醫療保險費全部計入本人的個人醫療帳戶。

用人單位繳納的基本醫療保險費，根據下列比例計入在職職工個人醫療帳戶：(一)34歲以下的，按上一年度本市職工年平均工資的..5%;(二)35歲至44歲的，按上一年度本市職工年平均工資的l%;(三)45歲至退休的，按上一年度本市職工年平均工資的1.5%。

用人單位繳納的基本醫療保險費，根據下列比例計入退休人員個人醫療帳戶;(一)退休至74歲以下的，按上一年度本市職工年平均工資的4%;(二)75歲以上的，按上一年度本市職工年平均工資的4.5%。

第十二條(個人醫療帳戶資金的停止計入)職工應當繳納而未繳納基本醫療保險費或者中斷享受基本養老保險待遇的，停止按本辦法第十一條第二款或者第三款規定計入資金。

第十三條(個人醫療帳戶資金的使用和計息)個人醫療帳戶資金歸個人所有，可跨年度結轉使用和依法繼承。

個人醫療帳戶資金分為當年計入資金和歷年結余資金。

個人醫療帳戶年末資金，按照有關規定計息，並計入個人醫療帳戶。

第十四條(個人醫療帳戶資金的查詢)職工可以查詢本人個人醫療帳戶中資金的計入和支出情況，市醫保局、區縣醫保辦和市醫保中心應當為職工查詢提供便利。

第十五條(附加基金)用人單位繳納的地方附加醫療保險費，全部納入地方附加醫療保險基金(以下簡稱附加基金)。

第四章職工就醫和醫療服務的提供

第十六條(定點醫療機構和定點零售葯店的定義)本辦法所稱的定點醫療機構，是指經衛生行政部門批准取得執業許可並經市醫保局審核後，准予建立基本醫療保險結算關系的醫療機構。

本辦法所稱的定點零售葯店，是指經葯品監督管理部門批准取得經營資格並經市醫保局審核後，准予建立基本醫療保險結算關系的葯品零售企業。

第十七條(定點醫療機構和定點零售葯店的服務要求)定點醫療機構、定點零售葯店應當為職工提供服務，並根據基本醫療保險診療項目、醫療服務設施和用葯范圍以及支付標准申請醫療費用結算。

第十八條(診療項目、醫療服務設施、用葯范圍和支付標准)本市基本醫療保險診療項目、醫療服務設施和用葯范圍以及支付標準的規定，由市醫保局會同有關部門根據國家規定製定。

第十九條(職工的就醫和配葯)職工可以到本市范圍內的定點醫療機構就醫。職工可以在定點醫療機構配葯，也可以按照規定到定點零售葯店配葯。

職工的就業地或者居住地在外省市的，以及在外省市急診的，可以到當地醫療機構就醫。

第二十條(醫療保險憑證)職工在本市定點醫療機構就醫、到定點零售葯店配葯時，應當出示其醫療保險憑證。

定點醫療機構或者定點零售葯店應當對職工的醫療保險憑證進行核驗。

任何個人不得冒用、偽造、變造、出借醫療保險憑證。

第五章醫療費用的支付

第二十一條(職工享受基本醫療保險待遇的條件)用人單位及其職工按照規定繳納醫療保險費的，職工可以享受基本醫療保險待遇;未繳納醫療保險費的，職工不能享受基本醫療保險待遇。

用人單位按照有關規定申請緩繳醫療保險費的，在批準的緩繳期內，職工不停止享受基本醫療保險待遇。

應當繳納而未繳納醫療保險費的用人單位及其職工，在足額補繳醫療保險費後，職工方可繼續享受基本醫療保險待遇。

用人單位及其職工繳納醫療保險費的年限(含視作繳費年限)累計超過15年的，職工退休後可以享受基本醫療保險待遇。視作繳費年限的計算，由市醫保局另行規定。

本辦法施行前已按有關規定享受基本醫療保險待遇的退休人員，不受本條規定的限制。

第二十二條(在職職工門診急診醫療費用)在職職工門診急診就醫或者到定點零售葯店配葯所發生的除本辦法第二十四條、第二十五條規定以外的費用，由其個人醫療帳戶資金支付。不足部分按下列規定支付(不含到定點零售葯店配葯所發生的費用)：(一)1955年12月31日前出生、在2000年12月31日前參加工作的，由個人支付至上一年度本市職工年平均工資的10%，超過部分的醫療費用由附加基金支付70%，其餘部分由在職職工自負。

(二)1956年1月1日至1965年12月31日出生、在2000年12月31日前參加工作的，由個人支付至上一年度本市職工年平均工資的10%，超過部分的醫療費用由附加基金支付60%，其餘部分由在職職工自負。

(三)1966年1月l日後出生、在2000年12月31日前參加工作的，由個人支付至上一年度本市職工年平均工資的10%，超過部分的醫療費用由附加基金支付50%，其餘部分由在職職工自負。

(四)2001年1月1日後新參加工作的，由在職職工個人自負。

第二十三條(退休人員門診急診醫療費用)退休人員門診急診就醫或者到定點零售葯店配葯所發生的除本辦法第二十四條、第二十六條規定以外的費用，由其個人醫療帳戶資金支付。不足部分按下列規定支付(不含到定點零售葯店配葯所發生的費用)：(一)2000年12月31日前已辦理退休手續的，先由個人支付至上一年度本市職工年平均工資的2%，在一級醫療機構門診急診的，超過部分的醫療費用由附加基金支付90%;在二級醫療機構門診急診的，超過部分的醫療費用由附加基金支付85%;在三級醫療機構門診急診的，超過部分的醫療費用由附加基金支付80%;其餘部分由退休人員自負。

(二)1955年12月31日前出生、在2000年12月31日前參加工作並在2001年1月1日後辦理退休手續的，先由個人支付至上一年度本市職工年平均工資的5%，在一級醫療機構門診急診的，超過部分的醫療費用由附加基金支付85%;在二級醫療機構門診急診的，超過部分的醫療費用由附加基金支付80%;在三級醫療機構門診急診的，超過部分的醫療費用由附加基金支付75%;其餘部分由退休人員自負。

(三)1956年1月1日至1965年12月31日出生、在2000年12月31日前參加工作並在2001年1月1日後辦理退休手續的，先由個人支付至上一年度本市職工年平均工資的5%，在一級醫療機構門診急診的，超過部分的醫療費用由附加基金支付70%;在二級醫療機構門診急診的，超過部分的醫療費用由附加基金支付65%;在三級醫療機構門診急診的，超過部分的醫療費用由附加基金支付60%;其餘部分由退休人員自負。

(四)1966年1月1日後出生、在2000年12月31日前參加工作並在2001年1月1日後辦理退休手續的，先由個人支付至上一年度本市職工年平均工資的5%，在一級醫療機構門診急診的，超過部分的醫療費用由附加基金支付55%;在二級醫療機構門診急診的，超過部分的醫療費用由附加基金支付50%;在三級醫療機構門診急診的，超過部分的醫療費用由附加基金支付45%;其餘部分由退休人員自負。

(五)2001年1月1日後參加工作並在之後辦理退休手續的，先由個人支付至上一年度本市職工年平均工資的10%，在一級醫療機構門診急診的，超過部分的醫療費用由附加基金支付55%;在二級醫療機構門診急診的，超過部分的醫療費用由附加基金支付50%;在三級醫療機構門診急診的，超過部分的醫療費用由附加基金支付45%;其餘部分由退休人員自負。

第二十四條(門診大病和家庭病床醫療費用)職工在門診進行重症尿毒症透析、惡性腫瘤化學治療和放射治療(以下統稱門診大病醫療)所發生的醫療費用，在職職工的，由統籌基金支付85%;退休人員的，由統籌基金支付92%。其餘部分由其個人醫療帳戶歷年結余資金支付，不足部分由職工自負。職工家庭病床所發生的醫療費用，由統籌基金支付80%，其餘部分由個人醫療帳戶歷年結余資金支付，不足部分由職工自負。

第二十五條(在職職工的住院、急診觀察室醫療費用)在職職工住院或者急診觀察室留院觀察所發生的由統籌基金支付的醫療費用，設起付標准。起付標准為上一年度本市職工年平均工資的10%。在職職工一年內住院或者急診觀察室留院觀察所發生的醫療費用，累計超過起付標準的部分，由統籌基金支付85%。在職職工發生的起付標准以下的醫療費用以及由統籌基金支付後其餘部分的醫療費用，由個人醫療帳戶歷年結余資金支付，不足部分由在職職工自負。

第二十六條(退休人員的住院、急診觀察室醫療費用)退休人員住院或者急診觀察室留院觀察所發生的由統籌基金支付的醫療費用，設起付標准。2000年12月31日前退休的，起付標准為上一年度本市職工年平均工資的5%;2000年12月31日前參加工作、2001年1月1日後退休的，起付標准為上一年度本市職工年平均工資的8%;2001年1月1日後參加工作並在以後退休的，起付標准為上一年度本市職工平均工資的10%。退休人員一年內住院或者急診觀察室留院觀察所發生的醫療費用，累計超過起付標準的部分，由統籌基金支付92%。退休人員發生的起付標准以下的醫療費用以及由統籌基金支付後其餘部分的醫療費用，由個人醫療帳戶歷年結余資金支付，不足部分由退休人員自負。

第二十七條(統籌基金的最高支付限額及以上費用)統籌基金的最高支付限額，為上一年度本市職工年平均工資的4倍。職工在一年內住院、急診觀察室留院觀察所發生的起付標准以上的醫療費用，以及門診大病或者家庭病床醫療費用，在最高支付限額以下的，由統籌基金根據本辦法第二十四條、第二十五條、第二十六條規定的支付比例支付。統籌基金最高支付限額以上的醫療費用，由附加基金支付80%，其餘部分由職工自負。

第二十八條(部分特殊病種的醫療費用支付)職工因甲類傳染病、計劃生育手術及其後遺症所發生的符合基本醫療保險規定的門診急診和住院、急診觀察室留院觀察所發生的醫療費用，全部由統籌基金支付。職工因工傷、職業病住院或者急診觀察室留院觀察所發生的醫療費用，超過統籌基金起付標準的，超過部分的費用由統籌基金支付50%，其餘部分以及有關的門診急診醫療費用根據國家和本市的有關規定由用人單位負擔。

第二十九條(不予支付的情形)有下列情形之一的，統籌基金、附加基金和個人醫療帳戶資金不予支付：(一)職工在非定點醫療機構就醫、配葯或者在非定點零售葯店配葯所發生的醫療費用;(二)職工就醫或者配葯時所發生的不符合基本醫療保險診療項目、醫療服務設施、用葯范圍和支付標準的醫療費用;(三)職工因自殺、自殘、斗毆、吸毒、醫療事故或者交通事故等所發生的醫療費用;(四)國家和本市規定的其他情形。

第六章醫療費用的結算

第三十條(醫療費用的記帳和帳戶劃扣)職工就醫或者配葯時所發生的符合基本醫療保險規定的醫療費用，憑職工的醫療保險憑證按照下列規定辦理：(一)屬於統籌基金和附加基金支付的，定點醫療機構應當如實記帳;(二)屬於個人醫療帳戶資金支付的，定點醫療機構或者定點零售葯店應當從職工的個人醫療帳戶中劃扣，個人醫療帳戶資金不足支付的，應當向職工收取。定點醫療機構、定點零售葯店對職工就醫或者配葯所發生的不符合基本醫療保險規定的醫療費用，應當向職工收取。

第三十一條(醫療費用的申報結算)定點醫療機構、定點零售葯店對從職工個人醫療帳戶中劃扣的醫療費用，每月向指定的區、縣醫保辦結算。定點醫療機構對屬於統籌基金和附加基金支付的記帳醫療費用，每月向指定的區、縣醫保辦結算。職工對根據本辦法第十九條第三款規定所發生的可由統籌基金、附加基金或者個人醫療帳戶資金支付的醫療費用，憑其醫療保險憑證向指定的區、縣醫保辦結算。

第三十二條(醫療費用的核准與撥付)區、縣醫保辦對申請結算的醫療費用，應當在收到申請結算之日起10個工作日內進行初審，並將初審意見報送市醫保局。市醫保局應當在接到區、縣醫保辦的初審意見之日起10個工作日內，作出准予支付、暫緩支付或者不予支付的審核決定。市醫保局在作出暫緩支付決定後，應當在90日內作出准予支付或者不予支付的決定並告知相關單位。經市醫保局核準的醫療費用，市醫保中心應當在核准之日起7個工作日內從醫療保險基金支出戶中予以撥付;經市醫保局核准不予支付的醫療費用，由定點醫療機構、定點零售葯店或者職工自行負擔。

第三十三條(醫療費用的結算方式)市醫保局可以採取總額預付結算、服務項目結算、服務單元結算等方式，與定點醫療機構結算醫療費用。

第三十四條(申請費用結算中的禁止行為)定點醫療機構、定點零售葯店或者個人，不得以偽造或者變造帳目、資料、門診急診處方、醫療費用單據等不正當手段，結算醫療費用。

第三十五條(監督檢查)市醫保局和區、縣醫保辦應當對定點醫療機構、定點零售葯店的有關醫療費用結算情況進行監督檢查，被檢查單位應當如實提供與結算有關的記錄、處方和病史等資料。

第七章法律責任

第三十六條(定點醫療機構、定點零售葯店違法行為的法律責任)定點醫療機構、定點零售葯店違反本辦法第十七條、第三十條或者第三十四條規定的，市醫保局應當責令其限期改正，追回已經支付的有關醫療費用，並可處以警告、3000元以上3萬元以下罰款;情節嚴重的可以中止基本醫療保險結算關系。

第三十七條(個人違法行為的法律責任)個人違反本辦法第二十條第三款、第三十四條規定的，市醫保局應當責令其限期改正，追回已經支付的有關醫療費用，並可處以警告、100元以上1000元以下罰款。

第三十八條(醫保管理部門違法行為的法律責任)醫療保險行政管理部門和市醫保中心工作人員濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守，造成醫療保險基金流失的，由市醫保局追迴流失的醫療保險基金;構成犯罪的，依法追究刑事責任;尚不構成犯罪的;依法給予行政處分。

第八章附則

第三十九條(醫療保險基金的管理和監督)統籌基金和附加基金的管理和監督活動，依照國家和本市社會保險基金的有關規定執行。統籌基金和附加基金的年度預算和決算，由市醫保局會同市財政局按規定編制，報市人民政府批准後執行。

第四十條(其他人員的基本醫療保險)本市城鎮個體經濟組織業主及其從業人員、從事自由職業人員基本醫療保險的具體辦法另行規定。失業人員在領取失業保險金期間的基本醫療保險，按照國家和本市的有關規定執行。

第四十一條(延長工作年限人員的特別規定)到達法定退休年齡，根據國家規定暫不辦理退休手續、延長工作年限的人員，按照在職職工的基本醫療保險規定執行;辦理退休手續後，按照同年齡段已退休人員的基本醫療保險規定執行。

第四十二條(社會化管理過渡期)本辦法實施之日起的一年內，為本市實行基本醫療保險社會化管理的過渡期，過渡期的具體操作辦法另行規定。

第四十三條(施行日期)本辦法自2000年12月1日起施行。市人民政府以前發布的有關規定與本辦法不一致的，以本辦法為准。

⑶ 《醫療保障基金使用監督管理條例》什麼時候起施行

2021年5月1日，我國首部《醫療保障基金使用監督管理條例》正式實施，條例出台將改變我國醫療保障領域缺乏專門法律法規的狀況，為更加有效地實施醫保基金使用監管、切實維護醫保基金安全提供了堅實的法律保障。

《條例》強調，醫療保障基金專款專用，任何組織和個人不得侵佔或挪用。醫療保障經辦機構、定點醫葯機構等單位及其工作人員和參保人員等不得通過偽造、變造、隱匿、塗改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料，或者虛構醫葯服務項目等方式，騙取醫療保障基金。

醫療保障經辦機構騙取醫療保障基金支出的，由醫療保障行政部門責令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分。

醫保詐騙呈現高發、多發態勢

近幾年，醫保詐騙呈現高發、多發態勢，公安部門重拳出擊。僅2020年，全國公安機關就偵辦此類案件1396起，抓獲犯罪嫌疑人1082名，追繳醫保基金4億多元。

公安部刑事偵查局政委秦運彪表示，下一步，公安機關將會同醫療保障部門，部署開展打擊欺詐騙保專項整治行動，集中打擊整治各類醫保詐騙犯罪。

他說：「我們將認真履行公安機關職能，加強部門協作配合，增強打擊醫保詐騙犯罪整體合力，形成快偵快破、嚴打高壓態勢；對各類醫保詐騙案件深入分析研判，及時發現隱患漏洞，通報有關部門完善監管機制，加強源頭防範，最大限度預防減少此類案件的發生。」

以上內容參考鳳凰網-《醫療保障基金使用監督管理條例》今起生效

⑷ 醫保基金使用監督管理條例內容

法律分析：（一）落實以人民健康為中心的要求，強化醫療保障服務。一是將立法目的明確為「加強醫療保障基金使用監督管理，保障基金安全，促進基金有效使用，維護公民醫療保障合法權益」。二是確立以人民健康為中心，遵循合法、安全、公開、便民的醫療保障基金使用原則。三是建立健全全國統一的醫療保障經辦管理體系，提供標准化、規范化的醫療保障經辦服務。四是要求定點醫葯機構按照規定提供醫葯服務，提高服務質量，合理使用醫療保障基金，維護公民健康權益。

（二）明確基金使用相關主體的職責，規范基金使用行為。一是醫療保障行政部門應當依法組織制定醫療保障基金支付范圍，加強對納入醫療保障基金支付醫療服務行為和醫療費用的監督，規范醫療保障經辦服務，依法查處違法使用醫療保障基金行為。二是要求醫療保障經辦機構建立健全業務、財務、安全和風險管理制度，規范服務協議管理，接受社會監督。三是要求定點醫葯機構加強內部管理，提供合理、必要的醫葯服務，保管有關資料、傳送數據和報告監管信息，接受社會監督。四是要求參保人員持本人醫療保障憑證就醫、購葯，按照規定享受醫療保障待遇，有權要求定點醫葯機構如實出具費用單據和相關資料，有權要求醫療保障經辦機構提供醫療保障咨詢服務，對醫療保障基金的使用提出改進建議。五是禁止醫療保障經辦機構、定點醫葯機構等單位及其工作人員和參保人員等通過偽造、變造、隱匿、塗改、銷毀醫學文書等有關資料或者虛構醫葯服務項目等方式，騙取醫療保障基金。

（三）健全監督體制，強化監管措施。一是構建政府和醫療保障等行政部門的行政監管、新聞媒體輿論監督、社會監督、行業自律相結合的監督體制。二是建立醫療保障、衛生健康、中醫葯、市場監督管理、財政、審計、公安等部門的溝通協調、案件移送等監管合作機制。三是要求國務院醫療保障行政部門制定服務協議管理辦法，製作並定期修訂服務協議範本。四是規定大數據智能監控、專項檢查、聯合檢查、信用管理等監管形式。五是規范醫療保障行政部門監督檢查的措施及程序。

（四）細化法律責任，加大懲戒力度。一是對醫療保障經辦機構違法的，責令改正、責令退回、罰款、給予處分。二是對定點醫葯機構一般違法行為，責令改正、約談負責人、責令退回、罰款、責令定點醫葯機構暫停相關責任部門一定期限的醫葯服務;對定點醫葯機構違反管理制度的，責令改正、約談負責人、罰款；對定點醫葯機構騙保的，責令退回、罰款、責令定點醫葯機構暫停相關責任部門一定期限的醫葯服務、解除服務協議、吊銷執業資格；造成醫療保障基金重大損失或者其他嚴重不良社會影響的，對其法定代表人或者主要負責人給予從業限制、處分。三是個人違法的，責令改正、責令退回、暫停其一定期限的醫療費用聯網結算、罰款。四是侵佔、挪用醫療保障基金的，責令追回、沒收違法所得、給予處分。五是醫療保障等行政部門工作人員濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊的，給予處分。

法律依據：《醫療保障基金使用監督管理條例》

第三條 醫療保障基金使用堅持以人民健康為中心，保障水平與經濟社會發展水平相適應，遵循合法、安全、公開、便民的原則。

第四條 醫療保障基金使用監督管理實行政府監管、社會監督、行業自律和個人守信相結合。