護理文書與法律責任

Ⅰ 護理文書名詞解釋

醫護記錄來是醫院重要的源檔案資料，又稱病歷，我國衛生部定名為「病案」。病案是病人就醫的全部醫療、護理記錄，由門診病案和住院病案兩部分組成。門診病案包括首項、副頁、各種檢查報告單。住院病案包括①醫療記錄，是醫生採集病史和檢查、診治的記錄，有醫囑單、入院記錄、病程記錄、病歷、出院記錄、轉科記錄、會診記錄等。②護理記錄，是護士記錄病人的病情變化、治療情況和所採取的護理措施，有體溫單、醫囑單、醫囑記錄單、特別護理記錄單、護理交班記錄、責任制護理記錄等。③檢驗記錄，是各種檢驗的報告單和診斷性檢查的報告單，有心電圖、胸透、同位素、超聲波、病理檢查報告單，以及內窺鏡檢驗報告單等。④各種證明文件，有病員所在單位的有關證明、住院通知單、病危通知單等。

Ⅱ 護理文書書寫的規范要求是什麼。

基本要求
1. 根據衛生部《病歷書寫基本規范（2010）》及《衛生部辦公廳關於在醫療機構推行表格式護理文書的通知》（衛辦醫政發[2010]125號）文件要求制定本規范。
2. 護士需要填寫、書寫的護理文書包括：體溫單、醫囑單、病危（病重）患者護理記錄單、手術清點記錄單。
3. 護理文書一律使用藍黑或碳素墨水筆書寫。
4. 護理文書一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，日期用年－月－日，時間採用24小時制，具體到分鍾。
5. 護理文書記錄內容應當客觀、真實、准確、及時、規范。
6. 書寫應當使用中文、醫學術語和通用的外文縮寫，文字工整，字跡清晰，表述准確，語句通順，標點正確。
7. 書寫過程中出現錯字時，用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，並註明修改時間，修改人簽名。不得採用刮、粘、塗等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級護理人員有審查修改下級護理人員書寫的記錄的責任。
8. 實習護士、試用期護士、未取得護士資格證書或未經注冊護士書寫的護理記錄，應由本醫療機構具有合法執業資格的護士審閱並簽名，需修改時用紅色筆修改並簽名。
進修護士由接受進修的醫療機構認定其工作能力後方可書寫護理文

Ⅲ 護理文書是否具有法律效力

最好還是具體看。
籠統的講，護理文書自然是有法律效力的。
但具體某條某款是否有效力，這是未定的。

並不是說，護理文書有法律效力，因此所有的內容都是合法有效的。

Ⅳ 我是有證護士，只負責在護理文書和處理醫囑處簽字，如出事故要負責嗎

出了事故，首先要責任認定，分清是護理的原因還是醫療的原因，最後看看是誰負責。

Ⅳ 護理文書包括什麼

第一章基本原則和相來關依據自 第二章護理文書書寫基本要求 第三章護理文書表格及書寫要求 第一節入院告知書書寫要求 附件1：入院告知書 附件2：精神疾病患者入院告知書 第二節入院患者護理評估書寫要求 附件1：入院患者護量評估 附件2：入院患者護理評估（中醫） 附件3：精神疾病患者入院護理評估 第三節三測單書寫要求 附件1：三測單 附件2：三測單樣表 第四節臨時醫囑單書寫要求 附件1：臨時醫囑單 附件2：臨時醫囑單樣表 第五節長期醫囑單書寫要求 附件1：長期醫囑單（序號式） 附件2：長期醫囑單（無序號式） 附件3：長期醫囑單樣表 第六節長期醫囑執行單書寫要求 附件1：長期醫囑執行單（序號式） 附件2：長期醫囑執行單（表格式） 附件3：長期醫囑執行單（粘貼式） 附件4：執行卡（一） 附件5：執行卡（二） 第七節手術護理記錄書寫要求 附件1：手術護理記錄……第四章護理文書管理規定〔附〕相關文件匯編

Ⅵ 護理文書包括什麼

1、根據兩個《通知》要求，護士需要填寫、書寫的護理文書包括：體溫單、醫囑單、手術清點記錄、病重（病危）患者護理記錄。護理文書均可以採用表格式。
2、護理文書是病歷資料的組成部分，書寫內容應當與其他病歷資料有機結合，相互統一，避免重復和矛盾。書寫護理文書應當客觀、真實、准確、及時、規范。
（一）體溫單。體溫單主要用於記錄患者的生命體征及有關情況，內容包括患者姓名、年齡、性別、科別、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、住院天數、手術後天數、脈搏、體溫、呼吸、血壓、出入量、大便次數、體重、身高、頁碼等。
（二）長期醫囑單。長期醫囑單內容包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號（或病案號）、開始日期和時間、長期醫囑內容、停止日期和時間、醫師簽名、護士簽名、頁碼。其中，由醫師填寫開始日期和時間、長期醫囑內容、停止日期和時間。護士每天執行長期醫囑的給葯單、輸液單、治療單等，由執行護士簽名，不歸入病歷。
（三）臨時醫囑單。臨時醫囑單內容包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號（或病案號）、日期和時間、臨時醫囑內容、醫師簽名、執行護士簽名、執行時間、頁碼。其中，由醫師填寫醫囑時間、臨時醫囑內容；由執行臨時醫囑的護士填寫執行時間並簽名。
（四）手術清點記錄。手術清點記錄內容包括患者科別、姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、手術日期、手術名稱、輸血情況、術中所用各種器械和輔料數量的清點核對、手術器械護士和巡迴護士簽名等。手術清點記錄應當在手術結束後即時完成，由手術器械護士和巡迴護士簽名。
（五）病重（病危）患者護理記錄。病重（病危）患者的護理記錄適用於所有病重、病危患者，以及病情發生變化、需要監護的患者。護理記錄以護理記錄單的形式記錄，內容包括患者科別、姓名、年齡、性別、床號、住院病歷號（或病案號）、入院日期、診斷、記錄日期和時間，根據專科特點需要觀察、監測的項目以及採取的治療和護理措施、護士簽名、頁碼等。護理記錄應當根據相應專科的護理特點設計並書寫，以簡化、實用為原則。

Ⅶ 護理文書包括什麼

你好，護士應填寫的護理文書包括一般患者護理記錄、危重患者護理記錄、,護理記錄內容、護理記錄應注意的問題、醫囑的處理等，祝你健康。

Ⅷ 護理文書的名詞解釋

護理文書