電子病歷法律效力

A. 電子病歷算證據嗎

只要醫生的病歷在網上簽署過電子簽章的話，是可以的，可以通過哈希值，把醫生的電子病歷找回來，庫里是備案過的，上傳的版本是固定的，手動病歷和醫院病歷改了也沒用

B. 電子病歷的電子簽名合法性

電子病歷的來電子簽名合法性：自

電子病歷作為以數字化方式建立和存儲的醫療文書，符合該法條中所定義的「數據電文」的范疇。因此，在電子病歷中使用電子簽名，不存在法律上的障礙。

但需要指出的是，本條目中，電子簽名必須 「所含、所附」 於數據電文。也就是說，作為被簽名的數據電文，必須顯式的形成一個獨立的可識別的數據實體，而電子簽名數據，需要包含在這一獨立實體中。

這樣從技術實現的角度，就排除了將病歷內容直接存儲在資料庫中，然後在其他地方通過邏輯關聯（主鍵、索引碼等）的方式存儲電子簽名的合法性。

《電子病歷法》第十三條：

規定可靠電子簽名的認定條件是：「電子簽名同時符合下列條件的，為可靠的電子簽名：

（一）電子簽名製作數據用於電子簽名時，於電子簽名人專有；

（二）簽署時電子簽名製作數據僅由電子簽名人控制；

（三）簽署後對電子簽名的任何改動能夠被發現；

（四）簽署後對數據電文內容和形式的任何改動能夠被發現。當事人也可以選擇使用符合其約定的可靠條件的電子簽名。」

從技術上來說，這一定義，尤其是最後一條允許當事人意思自治，給我們採用較為經濟的電子簽名方案提供了法律支持。

C. 電子病歷不能保護患者利益、堅決反對。電子病歷是醫方一面操作、這人命關天的事、能由他一方操作嗎

當然你可以這么理解，其實電子病歷只是方便查閱的一個工具，具體到每個病人，必須有書面的病歷存檔，這個是不需要懷疑的，電子病歷的好處是為了醫生更好、更快的掌握病人的既往病史。這樣可以減小診斷時間。提高診斷的精確度。

D. 我們國家為什麼如此重視電子病歷

現在什麼都數字化了

電子病歷系統(Electronic Medical Record ，EMR)是以醫學專用軟體，醫院通過電子病歷以電子化方式記錄患者就診的信息，它包括：首頁、病程記錄、檢查檢驗結果、醫囑、手術記錄、護理記錄等等，其中既有結構化信息，也有非結構化的自由文本，還有圖形圖象信息。涉及病人信息的採集、存儲、傳輸、質量控制、統計和利用。在醫療中作為主要的信息源，提供超越紙張病歷的服務，滿足醫療、法律和管理需求。
[編輯本段]用途

一、提高甲級病歷合格率
提高甲級病歷合格率，一方面需要通過各種管理手段以及規章制度來保證，另一方面需要結合各種新技術，通過可行的技術途徑來整合各種資源，明確將職責落實到具體個人，提高醫院對病案質量的管理能力，通過統計、分析、預警、三級質量評定等事前控制手段，能有效的提醒和督促醫務人員按時、按質完成病歷書寫工作。提高病歷甲級率，從而提高醫院提供綜合競爭力。
二、為醫務人員節省出大量的時間，更好的為醫院和患者服務
對於醫生來說，每天要接治多名患者，日常工作中70%的時間由於手工書寫病歷。通過電子病歷系統提供的多種規范化的模板及輔助工具，不僅可以將醫務人員從繁瑣重復的病歷文書書寫工作中解脫出來，集中精力關注病人的診療，而且通過模板書寫的病歷更加完整、規范，同時，還可使醫生將更多的時間用於提高自身的業務水平，收治更多的患者，從而可以提高醫院的經濟效益和醫療水平。
三、提高病案質量
電子病歷系統通過提供了完整、權威、規范、嚴謹的病歷模板，避免了書寫潦草、缺頁、漏項、模糊及不規范用語等常見問題，提高病歷審核合格率， 提高醫院提供綜合競爭力。
四、提高醫療糾紛舉證能力
病歷是具有法律效力的醫學記錄，為醫療事故鑒定、醫療糾紛爭議提供醫療行為事實的法律書證，如遇到法律糾紛時，沒有書寫的內容被視為沒有詢問、檢查，那麼法院將視為過失，這將對醫院造成很大的被動，甚至是損失。通過符合規范的病歷記錄，避免了語義模糊、書寫潦草、缺頁、漏項等問題，減少了可能出現的會對醫院各方面造成不良影響的、但是可以避免的錯誤，為舉證倒置提供有力的法律依據。不僅維護了醫院和醫務人員的合法權益，而且對醫院名譽、經濟效益都能帶來益處。
五、穩定和擴大病源
電子病歷系統為患者提供了長期健康記錄，並且支持健康記錄快速檢索，為醫務人員決策提供更多的歷史參考資料，提高患者對醫院的認可度。
六、提高病歷規范化
紙質病歷的內容是自由文本形式，字跡可能不清，內容可能不完整，意思可能模糊。轉抄容易出現潛在錯誤。只能被動地供醫生作決策參考，不能實現主動提醒、警告或建議。塗改現象突出，病史書寫隨意性強，計算機列印病歷不適當復製造成「張冠李戴」現象，缺某項病歷記錄內容，完成病歷記錄不及時。《病歷寶典》電子病歷系統從根本上解決了上述問題。
七、科研、教學及統計分析提供第一手的有價值的資料
在醫學統計、科研方面，典型病歷不易篩選，檢索統計困難通過電子病歷系統不僅可以快速檢索出所需的各種病歷，而且使以往費事費力的醫學統計變得非常簡單快捷，為科研教學提供第一手的資料。
[編輯本段]主要功能

為了滿足我國醫院發展的需要，為了使祖國醫學早日與世界科技接軌，大連匯源電子系統工程有限公司集中了大量的人力和物力，借鑒國內外HIS的先進經驗，並結合國內各家醫院的傳統管理模式和實際需求，開發了該醫院管理信息系統， 2001年《匯源醫院管理信息系統》被大連市信息產業局認定為軟體產品，該產品是真正適合我國國情的醫院管理信息系統，是唯一能在中國境內與IBM醫院信息系統解決方案平分天下的有自主知識產權的醫院信息系統。 ☆所見即所得的界面風格，直觀簡單，易學易用。
☆支持病歷文檔的結構化存儲，是真正的結構化電子病歷系統。
☆支持豐富的病歷模板庫(簡單元素庫、復雜元素庫、小模板庫、大模板庫、常用語庫)。
☆病歷大模板區分男女患者。
☆提供醫學專用輸入法，提供醫學專用片語和短語。
☆支持病程記錄和護理記錄的連續列印(續打)、重復列印、按頁碼列印。
☆強大的表格處理能力(可以方便的製作表格病歷)，支持表格嵌套、合並單元格、拆分單元格、刪除行、刪除列、添加行、添加列、表格內插入元素、表格寬度手動或自動調整。
☆支持數據元素綁定、實現了多文檔同步刷新技術。
☆支持關鍵文字禁止刪除。(例如「主訴、現病史、既往史、家族史、一般檢查、專科檢查」等關鍵文字)。
☆支持輸入數值合法性檢查。
☆支持必填項檢查。
☆支持各種醫學專用表達式(例如月經史、胎心、齲齒位置的公式表述)。
☆豐富的醫學圖片庫及強大的醫學失量圖編輯器，支持圖形多次編輯、組合、分拆、Undo/Redo、復雜填充、自定義線型、復制、粘貼等復雜操作。
☆支持病歷文檔三級檢診(三級審核)功能。
☆支持修改痕跡保留，保留各級醫生的修改痕跡。
☆支持數據鎖定、簽入、簽出機制。
☆引入時效控制機制，採用工作流主推模式，任務自動提示，及時提醒和催促醫務人員，按時、按質、按量完成病歷書寫工作，有效的避免病歷文檔的缺寫、漏寫、延時書寫。
☆引入消息機制，對病歷書寫過程進行全程實時監控。
☆支持電子病歷的結構化檢索。
☆支持離線書寫病歷。
☆支持典型病歷提取、存儲、檢索。
☆支持病歷質量的自動打分合評判。
☆支持病歷的在線借閱及審批。
☆快速復制功能。
☆支持將各種多媒體文件(如：聲音、圖像、影像、動畫等文件)以附件的方式附加的文檔中。
☆可將病歷文檔以XML格式導出，便於數據交換。
☆支持PDA等無線手持設備。
☆支持HIS、PACS、LIS、RIS等系統的無縫接入。
☆提供操作安全、數據傳輸安全、數據存儲安全。
☆病歷文檔壓縮加密存儲，大大節省存儲空間。
☆支持三測單的錄入與列印。
[編輯本段]特點

（1） 規范病例書寫，提高病例質量，實現病例標准化。
（2） 傳輸速度快。
（3） 共享性好。
（4） 儲存容量大。
（5） 使用方便。
（6） 成本低。
[編輯本段]組成元素及分類情況

組成元素：（1）基礎信息
（2）診療信息
分類:（1）患者的一般信息
（2）症狀信息
（3）體徵信息
（4）實驗室檢查信息
（5）診斷信息
（6）治療信息
（7）疾病轉歸信息
（8）費用信息
（9）醫護人員信息
[編輯本段]數據輸入方法

（1） 結構化數據的錄入。
① 結構化數據輸入的基本條件
病例中大量的信息可由醫護人員直接進行結構化數據輸入,而結構化數據輸入的基本條件是結構化的系統模型、知識驅動性內容、預定義詞彙表、合成表達式規則。
②結構化數據錄入方法
（2） 自然語言數據的錄入。（NLP）
NLP的優點是醫師在書寫病例時不必改變他們習慣的記錄方式，可以自由地表達各種信息。他們可以用手寫文本或磁帶錄音。對於錄音，NLP系統可以利用語音識別系統來分析自然語言中句子，處理其中包含的醫學信息，從而進行數據的錄入。NLP最基本的功能是對所用術語產生索引，這些索引可以提取含一個或多和指定術語的文本，NLP將可以將它們聯系起來處理，進行推論。
（3）生物信號和醫學圖像處理
隨著醫院引進大批數字化的儀器設備，應用LIS、PACS等醫學信息系統，生物信號和醫學圖象經它們處理，已逐步實現數字化，並可通過系統的介面，把這些數字化的醫學信息整合到電子病歷中。
不同系統之間信息的傳遞是通過系統的介面，信息標准化是介面的關鍵。當兩個系統使用同一個標准時，傳遞信息就非常簡單。如兩個系統使用的不是同一個標准時，介面就必須進行信息轉換，由發送信息的系統通過介面將數據轉換成接受信息的系統可以理解的格式，或者由接收系統通過介面將數據轉換成可以理解的格式。信息的標准化是一個漸進的過程，為了便於使用非標准信息的系統之間介面，人們開發了介面引擎，利用介面引擎將非標准化信息轉換為標准化信息。
（4）電子病歷的簽名與更改
病歷是具有法律效應的文件，病歷數據具有法律證據作用。病歷中醫療數據的安全性極其重要，這不僅維護了患者的利益，也維護了醫療人員的利益。每次寫完電子病歷都要進行簽名後才能生效。如果重新打開電子病歷進行更改操作，EPR系統就會針對不同的更改人進行不同的處理，如上一級醫師對病歷內容進行刪除或增加內容時，系統自動將刪除的內容變紅且在文字中間加一條橫線；如果是主任醫師對病歷內容進行刪除或增加內容時，系統自動將刪除的內容變紅且在文字中間加兩條橫線，對新加的內容變紅且在文字下面加兩條橫線。
[編輯本段]模板格式

（1） 紙張尺寸
（2） 頁面設置
（3） 版面要求
（4） 病案紙樣式
例的製作方法
簡述電子病
（1） 電子病例模板中的頁眉、頁腳、製作要點
用Word作為編輯器來製作病歷模板，病歷模板應符合《醫療護理技術操作常規》第四版中病案的書寫要求。
①頁眉常用格式為「姓名、科別、床號、病案號」。有的醫院將「病歷續頁」、「病歷紙」等也包含在內，目前還沒有統一規定。為了在實際輸入內容時頁眉內容不來回錯動，必須在頁眉中建立一個表格，將姓名、科別、床號、病案號框在其中，留出相應的空格，醫生在書寫病歷時將病人的姓名等內容填入其中即可。要注意留出足夠的空格，以避免錯行。
②表格設置要用Word提供的表格自動套用無格格式，這樣列印出來不顯示表格結構，使病歷美觀大方。在設計病歷時表格的下方有一輸入行不能刪除，使頁眉與病歷內容 之間保持適當的空間。
③頁腳應包括醫院名稱和頁碼，一般應根據各個醫院規定的要求進行設計。
（2）電子病例模板內容設計要點
①入院記錄中模板內容應包括「一般項目、主訴、現病史」等。病例開頭為「入院紀錄」、在其下方作一表格，前六項內容為一列，並留出一列與其相對應。中個表格為四列六行設計。用word提供的表格自動套用無格格式，調整適當列寬，使列寬有足夠的空間輸入項目內容。這樣製作項目排列整齊，輸入內容不會錯動。
②將主訴、現病史、個人史、家族史、體格檢查等項目列在一起後把病例書寫的整個次序過程套路在病例模板中。
[編輯本段]使用注意事項

（1） 必須做好系統數據初始設定工作
（2） 嚴格安全管理
（3） 嚴密組織數據切換
（4） 保證相互之間的組織協調
（5） 加強醫務人員保密安全教育
（6） 嚴格醫囑查對制度
（7） 電子病例模板規范
（8） 加強管理監控

E. 如何解決電子病歷中存在的問題和對策

摘要：電子病歷是醫院信息化建設的重要部分，是時代發展的必然趨勢，現階段電子病歷雖然還存在著缺乏法律效力、數據標准、安全保密、系統穩定和人員素質等問題，但電子病歷未來的發展一定會在相關法律法規的完善，統一的數據標准，完善的安全管理措施，人員法律意識及素質提高的基礎上得到快速的發展和完善。
關鍵詞：電子病歷；現狀；問題；對策電子病歷（Electronic Medical Record,簡稱EMR）是指醫務人員在醫療活動過程中，使用醫療機構信息系統生成的文字、符號、圖表、圖形、數據、影像等數字化信息，並能實現存儲、管理、傳輸和重現的醫療記錄，是病歷的一種記錄形式[1]。電子病歷符合檔案的原始記錄性特點，是醫院信息化建設的重要部分。
1國內電子病歷的發展現狀
我國的電子病歷系統的發展大概經歷了：源於醫院信息管理系統(Hospital Information System HIS)-獨立發展-與HIS集成三個階段 [2]。
目前，國內電子病歷系統正在快速發展中，各省市如北京、上海、武漢、廈門等均開始了EMR的建立工作，部分二級醫院也在積極推動EMR建立。據e醫療網調查顯示2010年全國醫院經過政府采購的電子病歷建設實施項目，軟體實際簽約額在1億~1.5億元之間，2011年電子病歷軟體市場總量達到2.5億元。據統計，2012年初，32.

F. 電子病歷鑒定流程

電子病歷鑒定的啟動與程序
一、電子病歷鑒定的啟動
電子病歷鑒定的是否啟動取決於訴訟當事人是否向法院提出申請。就筆者收集的涉及電子病歷鑒定的二十幾個判決文書來看，申請方絕大部分是醫療損害責任糾紛訴訟的原告。醫療糾紛發生後，患方都會要求列印電子病歷並予以封存，有關規定明確電子病歷與紙質病歷具有同等法律效力，對於被告而言，當然會強調這一點，引導原告就列印的電子病歷說事，不可能主動去申請電子病歷鑒定。原告一般也不輕易申請電子病歷鑒定，因為費用問題，目前電子病歷鑒定費用至少2萬元，能用紙質列印病歷本身說明問題的較量避免鑒定，要不就要求看電子病歷系統後台，電子病歷鑒定是最後一招。
電子病歷鑒定並非原告一申請就無條件啟動的。 一般來說都是電子病歷列印本身被原告找出問題，原告方有表面的理由懷疑電子病歷存在不真實性的可能。即便是被告提供的病歷存在缺陷，如果已經有了肯定被告存在醫療損害責任的醫療過錯鑒定意見的話，法院一般不予核准。原因是醫療損害鑒定之前一般要雙方對鑒定材料予以認可才啟動，再者原告啟動電子病歷鑒定的目的就是為了賠償，醫療損害鑒定意見已經讓原告可獲得賠償的情況下法官認為興師動眾進行電子病歷鑒定已無必要。
二、電子病歷鑒定的程序
電子病歷鑒定一般在民事訴訟中進行，鑒定程序當然要受《民事訴訟法》及最高法院相關司法解釋的有關規定的約束。
電子病歷鑒定屬於司法鑒定，當然要遵循司法鑒定的程序性規定，2007年10月1日正式實施的《司法鑒定程序通則》則是一般鑒定程序的都應遵循的規定。電子病歷屬於電子數據，電子數據與電子證據為同義詞，司法部有《電子證據司法鑒定通用實施規則》，電子病歷鑒定無疑也要遵循該規則的程序性規定。
如果違反民事訴訟法及最高 法院相關司法解釋的程序性規定，以及司法鑒定和電子證據司法鑒定的程序性規定，電子病歷鑒定的鑒定意見可能不會法院所採信，即便被一審法院採信作出判決，也可能被二審法院發回重審

G. 什麼是電子病歷，電子病歷的法律地位如何

先看看電子簽名法對電子簽名的定義：第二條 本法所稱電子簽名，是指數據電文中回以電子答形式所含、所附用於識別簽名人身份並表明簽名人認可其中內容的數據。 本法所稱數據電文，是指以電子、光學、磁或者類似手段生成、發送、接收或者儲存的信息。 第三條 民事活動中的合同或者其他文件、單證等文書，當事人可以約定使用或者不使用電子簽名、數據電文。 你所說的「電子商務」只是電子簽名法規定的一個項目，電子病歷既然醫患雙方都合意使用就能夠形成事實上的法律關系，受電子簽名法約束。適用「電子商務」的情形是針對商事行為信息化的趨勢產生的，總之電子檔案資料一旦當事人簽署，即具有法律效力，受法律保護。

H. 電子病歷是否有法律效應

據衛生部抄醫政司和部統計信息中心領導的講話中，多次強調了在電子病歷建設過程中，電子病歷法律效力問題是其中的一個關鍵問題。根據我國現行的法律體系和標准規范，醫療機構採取必要的技術保障手段是完全可以使電子病歷具有法律法規規定的原件形式的要求，確定電子病歷數據的簽署人和內容的完整性，在出現醫患糾紛等過程中可以做為和紙質病歷同等效力的原件作為證據舉證，本文就電子病歷法律效力的法律基礎、醫療機構為何要重視電子病歷的法律效力及採取什麼樣的方法解決電子病歷法律效力作以闡述，以期為醫療機構在信息化建設中提供一些幫助。

I. 電子病歷醫囑是否要手寫簽名

摘要 不需要。但是電子簽名和手寫簽名至少要有一個。