超時書寫出院記錄法律責任
⑴ 病人的病歷法律規定
《病歷書寫基本規范(試行)》規定了有關的病歷資料必須在一定的時間內完成,如入院志在24小時內完成,首次病情記錄在8小時內完成,主治醫生查房在48小時內完成,手術記錄在24小時內完成,搶救記錄在6小時內補記,出院記錄在24小時內完成等,日常病情記錄的次數也視病情的輕重不同而有不同的要求。醫務人員應嚴格按照規范要求在規定時間內完成有關病歷資料的書寫。因為事後補記,很難保證病歷資料的准確性。如果一旦發生醫療糾紛,病歷被封存,該完成的記錄未完成,該項內容空缺,醫療機構就不能為已實施的醫療活動作證,更不能證明自己在醫療活動中沒用過錯,醫療機構在醫療糾紛中將處於十分不利的位置或要承擔過錯責任。
法律依據:
《規定》吧明確要求醫院應當嚴格病歷管理,嚴禁任何人塗改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。另外,患者及其近親屬、代理人都有權申請復印病歷資料。發生醫療事故爭議時,院方應當在患者或者其代理人在場的情況下封存病歷,由院方保管,病歷檔案的保存時間自患者最後一次就診之日起不少於15年。
⑵ 請問出院小結可以更改嗎
摘要 更改出院小結是違反規定的哈
⑶ 不足 24小時寫了24小時內入出院記錄,還需要寫首次病程記錄、搶救記錄、出院記錄等么
有前科拿到諒解書也判不了緩刑,沒前科拿到諒解書一般都是緩刑,要受害人給寫諒解書肯定有經濟賠償的,不止是該賠的,就諒解書的經濟補償根據你的刑期,經濟收入自己覺得多少合適而定的。
按照《病歷書寫基本規范(試行)》24小時內出院要寫首程記錄的。
第二十條患者入院不足24小時出院的,可以書寫24小時內入出院記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、出院情況、出院診斷、出院醫囑、醫師簽名等。
《病歷書寫基本規范(試行)》
第一條病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和,包括門(急)診病歷和住院病歷。
第二條病歷書寫是指醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料,並進行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的行為。
第三條病歷書寫應當客觀、真實、准確、及時、完整、規范。
第四條病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水,需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機列印的病歷應當符合病歷保存的要求。
以上內容參考:網路-病歷書寫基本規范
⑷ 出院記錄應多久完成
法律分析:出院記錄是指經治醫師對患者此次住院期間診療情況的總結,應當在患者出院後24小時內完成。內容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經過、出院診斷、出院情況、出院醫囑、醫師簽名等。
另外要注意出院記錄中對入院情況和入院診斷的記錄是否與入院記錄一致。
法律依據:《病歷書寫基本規范》第二十二條 第二十項 出院記錄是指經治醫師對患者此次住院期間診療情況的總結,應當在患者出院後24小時內完成。內容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經過、出院診斷、出院情況、出院醫囑、醫師簽名等。
⑸ 更改出院小結麻煩嗎
你得回去找你醫生,這個可能病例開始就開始不符了,需要從新找你得醫生寫。
或者涉及到醫保 有的葯報銷之類的,還有病例要是交到了病案室封頂好了的改起來就更麻煩了。總之你需要找給你醫生和他談談。
病歷修改是有時限要求的。如果你這種情況,在入院的時候醫生詢問病情時就應該描述清楚。第十七條 入院記錄是指患者入院後,由經治醫師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料,並對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。可分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄。入院記錄、再次或多次入院記錄應當於患者入院後24小時內完成;24小時內入出院記錄應當於患者出院後24小時內完成,24小時內入院死亡記錄應當於患者死亡後24小時內完成。第十八條入院記錄的要求及內容。
(一)患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業、入院時間、記錄時間、病史陳述者。
(二)主訴是指促使患者就診的主要症狀(或體征)及持續時間。
(三)現病史是指患者本次疾病的發生、演變、診療等方面的詳細情況,應當按時間順序書寫。內容包括發病情況、主要症狀特點及其發展變化情況、伴隨症狀、發病後診療經過及結果、睡眠和飲食等一般情況的變化,以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。1.發病情況:記錄發病的時間、地點、起病緩急、前驅症狀、可能的原因或誘因。第三十三條 列印病歷編輯過程中應當按照許可權要求進行修改,已完成錄入列印並簽名的病歷不得修改。所以根據國家衛生部發布的《病歷書寫基本規范》,你在醫生將病歷歸檔前給他商量,他可以幫你修改,一旦病歷歸檔完畢,病歷不得修改,這是國家的規定,不是醫院的規定。這種情況你只能採取其他佐證材料來輔助證明,而不是去找醫生改病歷,他在病歷歸檔後修改病歷,是要負法律責任的。醫院沒法證明你是如何受的傷,他只能證明你受了傷,傷在哪裡,傷勢如何。
⑹ 病歷書寫基本規范做了什麼規定
病歷書寫基本規范 衛生部修訂病歷書寫基本規范(全文)中新網2月4日電 國家衛生部網站今天發出通知,要求從2010年3月1日起,在全國各醫療機構施行修訂完善後的《病歷書寫基本規范》,於2002年頒布的《病歷書寫基本規范(試行)》(衛醫發〔2002〕190號)同時廢止。 病歷書寫基本規范 第一章 基本要求 第一條病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和,包括門(急)診病歷和住院病歷。 第二條 病歷書寫是指醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料,並進行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的行為。 第三條 病歷書寫應當客觀、真實、准確、及時、完整、規范。 第四條 病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水,需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機列印的病歷應當符合病歷保存的要求。 第五條 病歷書寫應當使用中文,通用的外文縮寫和無正式中文譯名的症狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。 第六條 病歷書寫應規范使用醫學術語,文字工整,字跡清晰,表述准確,語句通順,標點正確。 第七條 病歷書寫過程中出現錯字時,應當用雙線劃在錯字上,保留原記錄清楚、可辨,並註明修改時間,修改人簽名。不得採用刮、粘、塗等方法掩蓋或去除原來的字跡。 上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫的病歷的責任。 第八條 病歷應當按照規定的內容書寫,並由相應醫務人員簽名。 實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷,應當經過本醫療機構注冊的醫務人員審閱、修改並簽名。 進修醫務人員由醫療機構根據其勝任本專業工作實際情況認定後書寫病歷。 第九條病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間,採用24小時制記錄。 第十條 對需取得患者書面同意方可進行的醫療活動,應當由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時,應當由其法定代理人簽字;患者因病無法簽字時,應當由其授權的人員簽字;為搶救患者,在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下,可由醫療機構負責人或者授權的負責人簽字。 因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的,應當將有關情況告知患者近親屬,由患者近親屬簽署知情同意書,並及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的,由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。 第二章 門(急)診病歷書寫內容及要求 第十一條 門(急)診病歷內容包括門(急)診病歷首頁(門(急)診手冊封面)、病歷記錄、化驗單(檢驗報告)、醫學影像檢查資料等。 第十二條門(急)診病歷首頁內容應當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業、工作單位、住址、葯物過敏史等項目。 門診手冊封面內容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、葯物過敏史等項目。 第十三條門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。 初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現病史、既往史,陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果,診斷及治療意見和醫師簽名等。 復診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫師簽名等。 急診病歷書寫就診時間應當具體到分鍾。 第十四條 門(急)診病歷記錄應當由接診醫師在患者就診時及時完成。 第十五條 急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄,重點記錄觀察期間病情變化和診療措施,記錄簡明扼要,並註明患者去向。搶救危重患者時,應當書寫搶救記錄。門(急)診搶救記錄書寫內容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內容及要求執行。 第三章 住院病歷書寫內容及要求 第十六條 住院病歷內容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書、病危(重)通知書、醫囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫學影像檢查資料、病理資料等。 第十七條 入院記錄是指患者入院後,由經治醫師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料,並對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。可分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄。 入院記錄、再次或多次入院記錄應當於患者入院後24小時內完成;24小時內入出院記錄應當於患者出院後24小時內完成,24小時內入院死亡記錄應當於患者死亡後24小時內完成。 第十八條入院記錄的要求及內容。 (一)患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業、入院時間、記錄時間、病史陳述者。 (二)主訴是指促使患者就診的主要症狀(或體征)及持續時間。 (三)現病史是指患者本次疾病的發生、演變、診療等方面的詳細情況,應當按時間順序書寫。內容包括發病情況、主要症狀特點及其發展變化情況、伴隨症狀、發病後診療經過及結果、睡眠和飲食等一般情況的變化,以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。 1.發病情況:記錄發病的時間、地點、起病緩急、前驅症狀、可能的原因或誘因。 2.主要症狀特點及其發展變化情況:按發生的先後順序描述主要症狀的部位、性質、持續時間、程度、緩解或加劇因素,以及演變發展情況。 3.伴隨症狀:記錄伴隨症狀,描述伴隨症狀與主要症狀之間的相互關系。 4.發病以來診治經過及結果:記錄患者發病後到入院前,在院內、外接受檢查與治療的詳細經過及效果。對患者提供的葯名、診斷和手術名稱需加引號(「」)以示區別。 5.發病以來一般情況:簡要記錄患者發病後的精神狀態、睡眠、食慾、大小便、體重等情況。 與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況,可在現病史後另起一段予以記錄。 (四)既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、食物或葯物過敏史等。 (五)個人史,婚育史、月經史,家族史。 1.個人史:記錄出生地及長期居留地,生活習慣及有無煙、酒、葯物等嗜好,職業與工作條件及有無工業毒物、粉塵、放射性物質接觸史,有無冶遊史。 2.婚育史、月經史:婚姻狀況、結婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經期天數 、間隔天數、末次月經時間(或閉經年齡),月經量、痛經及生育等情況。 3.家族史:父母、兄弟、姐妹健康狀況,有無與患者類似疾病,有無家族遺傳傾向的疾病。 (六)體格檢查應當按照系統循序進行書寫。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓,一般情況,皮膚、粘膜,全身淺表淋巴結,頭部及其器官,頸部,胸部(胸廓、肺部、心臟、血管),腹部(肝、脾等),直腸肛門,外生殖器,脊柱,四肢,神經系統等。 (七)專科情況應當根據專科需要記錄專科特殊情況。 (八)輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應分類按檢查時間順序記錄檢查結果,如系在其他醫療機構所作檢查,應當寫明該機構名稱及檢查號。 (九)初步診斷是指經治醫師根據患者入院時情況,綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時,應當主次分明。對待查病例應列出可能性較大的診斷。 (十)書寫入院記錄的醫師簽名。 第十九條再次或多次入院記錄,是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫療機構時書寫的記錄。要求及內容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要症狀(或體征)及持續時間;現病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經過進行小結,然後再書寫本次入院的現病史。 第二十條患者入院不足24小時出院的,可以書寫24小時內入出院記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、出院情況、出院診斷、出院醫囑,醫師簽名等。 第二十一條 患者入院不足24小時死亡的,可以書寫24小時內入院死亡記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過(搶救經過)、死亡原因、死亡診斷,醫師簽名等。 第二十二條病程記錄是指繼入院記錄之後,對患者病情和診療過程所進行的連續性記錄。內容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫師查房意見、會診意見、醫師分析討論意見、所採取的診療措施及效果、醫囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。 病程記錄的要求及內容: (一)首次病程記錄是指患者入院後由經治醫師或值班醫師書寫的第一次病程記錄,應當在患者入院8小時內完成。首次病程記錄的內容包括病例特點、擬診討論(診斷依據及鑒別診斷)、診療計劃等。 1.病例特點:應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理後寫出本病例特徵,包括陽性發現和具有鑒別診斷意義的陰性症狀和體征等。 2.擬診討論(診斷依據及鑒別診斷): 根據病例特點,提出初步診斷和診斷依據;對診斷不明的寫出鑒別診斷並進行分析;並對下一步診治措施進行分析。 3.診療計劃:提出具體的檢查及治療措施安排。 (二)日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續性記錄。由經治醫師書寫,也可以由實習醫務人員或試用期醫務人員書寫,但應有經治醫師簽名。書寫日常病程記錄時,首先標明記錄時間,另起一行記錄具體內容。對病危患者應當根據病情變化隨時書寫病程記錄,每天至少1次,記錄時間應當具體到分鍾。對病重患者,至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定的患者,至少3天記錄一次病程記錄。 (三)上級醫師查房記錄是指上級醫師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。 主治醫師首次查房記錄應當於患者入院48小時內完成。內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、補充的病史和體征、診斷依據與鑒別診斷的分析及診療計劃等。 主治醫師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定,內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情的分析和診療意見等。 科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格醫師查房的記錄,內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情的分析和診療意見等。 (四)疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫師以上專業技術任職資格的醫師主持、召集有關醫務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見等。 (五)交(接)班記錄是指患者經治醫師發生變更之際,交班醫師和接班醫師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。交班記錄應當在交班前由交班醫師書寫完成;接班記錄應當由接班醫師於接班後24小時內完成。交(接)班記錄的內容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫師簽名等。 (六)轉科記錄是指患者住院期間需要轉科時,經轉入科室醫師會診並同意接收後,由轉出科室和轉入科室醫師分別書寫的記錄。包括轉出記錄和轉入記錄。轉出記錄由轉出科室醫師在患者轉出科室前書寫完成(緊急情況除外);轉入記錄由轉入科室醫師於患者轉入後24小時內完成。轉科記錄內容包括入院日期、轉出或轉入日期,轉出、轉入科室,患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、轉科目的及注意事項或轉入診療計劃、醫師簽名等。 (七)階段小結是指患者住院時間較長,由經治醫師每月所作病情及診療情況總結。階段小結的內容包括入院日期、小結日期,患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫師簽名等。 交(接)班記錄、轉科記錄可代替階段小結。 (八)搶救記錄是指患者病情危重,採取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者,未能及時書寫病歷的,有關醫務人員應當在搶救結束後6小時內據實補記,並加以註明。內容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫務人員姓名及專業技術職稱等。記錄搶救時間應當具體到分鍾。 (九)有創診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應當在操作完成後即刻書寫。內容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況,記錄過程是否順利、有無不良反應,術後注意事項及是否向患者說明,操作醫師簽名。 (十)會診記錄(含會診意見)是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫療機構協助診療時,分別由申請醫師和會診醫師書寫的記錄。會診記錄應另頁書寫。內容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的,申請會診醫師簽名等。常規會診意見記錄應當由會診醫師在會診申請發出後48小時內完成,急會診時會診醫師應當在會診申請發出後10分鍾內到場,並在會診結束後即刻完成會診記錄。會診記錄內容包括會診意見、會診醫師所在的科別或者醫療機構名稱、會診時間及會診醫師簽名等。申請會診醫師應在病程記錄中記錄會診意見執行情況。 (十一)術前小結是指在患者手術前,由經治醫師對患者病情所作的總結。內容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項,並記錄手術者術前查看患者相關情況等。 (十二)術前討論記錄是指因患者病情較重或手術難度較大,手術前在上級醫師主持下,對擬實施手術方式和術中可能出現的問題及應對措施所作的討論。討論內容包括術前准備情況、手術指征、手術方案、可能出現的意外及防範措施、參加討論者的姓名及專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、討論日期、記錄者的簽名等。 (十三)麻醉術前訪視記錄是指在麻醉實施前,由麻醉醫師對患者擬施麻醉進行風險評估的記錄。麻醉術前訪視可另立單頁,也可在病程中記錄。內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號,患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關的輔助檢查結果、擬行手術方式、擬行麻醉方式、麻醉適應證及麻醉中需注意的問題、術前麻醉醫囑、麻醉醫師簽字並填寫日期。 (十四)麻醉記錄是指麻醉醫師在麻醉實施中書寫的麻醉經過及處理措施的記錄。麻醉記錄應當另頁書寫,內容包括患者一般情況、術前特殊情況、麻醉前用葯、術前診斷、術中診斷、手術方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導及各項操作開始及結束時間、麻醉期間用葯名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發情況及處理、手術起止時間、麻醉醫師簽名等。 (十五)手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經過、術中發現及處理等情況的特殊記錄,應當在術後24小時內完成。特殊情況下由第一助手書寫時,應有手術者簽名。手術記錄應當另頁書寫,內容包括一般項目(患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號)、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經過、術中出現的情況及處理等。 (十六)手術安全核查記錄是指由手術醫師、麻醉醫師和巡迴護士三方,在麻醉實施前、手術開始前和病人離室前,共同對病人身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內容進行核對的記錄,輸血的病人還應對血型、用血量進行核對。應有手術醫師、麻醉醫師和巡迴護士三方核對、確認並簽字。 (十七)手術清點記錄是指巡迴護士對手術患者術中所用血液、器械、敷料等的記錄,應當在手術結束後即時完成。手術清點記錄應當另頁書寫,內容包括患者姓名、住院病歷號(或病案號)、手術日期、手術名稱、術中所用各種器械和敷料數量的清點核對、巡迴護士和手術器械護士簽名等。 (十八)術後首次病程記錄是指參加手術的醫師在患者術後即時完成的病程記錄。內容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經過、術後處理措施、術後應當特別注意觀察的事項等。 (十九)麻醉術後訪視記錄是指麻醉實施後,由麻醉醫師對術後患者麻醉恢復情況進行訪視的記錄。麻醉術後訪視可另立單頁,也可在病程中記錄。內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號,患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術後醫囑、是否拔除氣管插管等,如有特殊情況應詳細記錄,麻醉醫師簽字並填寫日期。 (二十)出院記錄是指經治醫師對患者此次住院期間診療情況的總結,應當在患者出院後24小時內完成。內容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經過、出院診斷、出院情況、出院醫囑、醫師簽名等。 (二十一)死亡記錄是指經治醫師對死亡患者住院期間診療和搶救經過的記錄,應當在患者死亡後24小時內完成。內容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經過(重點記錄病情演變、搶救經過)、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到分鍾。 (二十二)死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內,由科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師主持,對死亡病例進行討論、分析的記錄。內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、記錄者的簽名等。 (二十三)病重(病危)患者護理記錄是指護士根據醫囑和病情對病重(病危)患者住院期間護理過程的客觀記錄。病重(病危)患者護理記錄應當根據相應專科的護理特點書寫。內容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應當具體到分鍾。 第二十三條手術同意書是指手術前,經治醫師向患者告知擬施手術的相關情況,並由患者簽署是否同意手術的醫學文書。內容包括術前診斷、手術名稱、術中或術後可能出現的並發症、手術風險、患者簽署意見並簽名、經治醫師和術者簽名等。 第二十四條 麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫師向患者告知擬施麻醉的相關情況,並由患者簽署是否同意麻醉意見的醫學文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術前診斷、擬行手術方式、擬行麻醉方式,患者基礎疾病及可能對麻醉產生影響的特殊情況,麻醉中擬行的有創操作和監測,麻醉風險、可能發生的並發症及意外情況,患者簽署意見並簽名、麻醉醫師簽名並填寫日期。 第二十五條 輸血治療知情同意書是指輸血前,經治醫師向患者告知輸血的相關情況,並由患者簽署是否同意輸血的醫學文書。輸血治療知情同意書內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關檢查結果、輸血風險及可能產生的不良後果、患者簽署意見並簽名、醫師簽名並填寫日期。 第二十六條特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前,經治醫師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關情況,並由患者簽署是否同意檢查、治療的醫學文書。內容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現的並發症及風險、患者簽名、醫師簽名等。 第二十七條 病危(重)通知書是指因患者病情危、重時,由經治醫師或值班醫師向患者家屬告知病情,並由患方簽名的醫療文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、科別,目前診斷及病情危重情況,患方簽名、醫師簽名並填寫日期。一式兩份,一份交患方保存,另一份歸病歷中保存。 第二十八條醫囑是指醫師在醫療活動中下達的醫學指令。醫囑單分為長期醫囑單和臨時醫囑單。 長期醫囑單內容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、頁碼、起始日期和時間、長期醫囑內容、停止日期和時間、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名。臨時醫囑單內容包括醫囑時間、臨時醫囑內容、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名等。 醫囑內容及起始、停止時間應當由醫師書寫。醫囑內容應當准確、清楚,每項醫囑應當只包含一個內容,並註明下達時間,應當具體到分鍾。醫囑不得塗改。需要取消時,應當使用紅色墨水標注「取消」字樣並簽名。 一般情況下,醫師不得下達口頭醫囑。因搶救急危患者需要下達口頭醫囑時,護士應當復誦一遍。搶救結束後,醫師應當即刻據實補記醫囑。 第二十九條輔助檢查報告單是指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結果的記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號(或病案號)、檢查項目、檢查結果、報告日期、報告人員簽名或者印章等。 第三十條 體溫單為表格式,以護士填寫為主。內容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號(或病案號)、日期、手術後天數、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數、出入液量、體重、住院周數等。 第四章 列印病歷內容及要求 第三十一條 列印病歷是指應用字處理軟體編輯生成並列印的病歷(如Word文檔、WPS文檔等)。列印病歷應當按照本規定的內容錄入並及時列印,由相應醫務人員手寫簽名。 第三十二條 醫療機構列印病歷應當統一紙張、字體、字型大小及排版格式。列印字跡應清楚易認,符合病歷保存期限和復印的要求。 第三十三條 列印病歷編輯過程中應當按照許可權要求進行修改,已完成錄入列印並簽名的病歷不得修改。 第五章 其他 第三十四條 住院病案首頁按照《衛生部關於修訂下發住院病案首頁的通知》(衛醫發〔2001〕286號)的規定書寫。 第三十五條 特殊檢查、特殊治療按照《醫療機構管理條例實施細則》(1994年衛生部令第35號)有關規定執行。 第三十六條中醫病歷書寫基本規范由國家中醫葯管理局另行制定。 第三十七條 電子病歷基本規范由衛生部另行制定。 第三十八條本規范自2010年3月1日起施行。我部於2002年頒布的《病歷書寫基本規范(試行)》(衛醫發〔2002〕190號)同時廢止。
⑺ 如何書寫24小時內入出院記錄
患者入院不足24小時出院的,可以書寫24小時內入出院記錄。內容包括
患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、出院情況、出院診斷、出院醫囑、醫師簽名等。
24小時記錄很簡單的呀,你只要按著所規定的內容記錄下來就行了。沒什麼固定格式。
⑻ 入院記錄多久完成
法律分析:入院記錄、再次或多次入院記錄應當於患者入院後24小時內完成;24小時內入出院記錄應當於患者出院後24小時內完成,24小時內入院死亡記錄應當於患者死亡後24小時內完成。
法律依據:《病歷書寫基本規范》 第十七條 入院記錄是指患者入院後,由經治醫師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料,並對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。可分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄。入院記錄、再次或多次入院記錄應當於患者入院後24小時內完成;24小時內入出院記錄應當於患者出院後24小時內完成,24小時內入院死亡記錄應當於患者死亡後24小時內完成。
⑼ 病歷管理規定
病歷的管理規定你們知道嗎?下面是我為你整理的病歷管理規定,希望對你有用!
病歷管理規定
一、病歷是醫務人員在醫療活動中依職權製作的公文書證,具有重要的醫療、科研價值,也是法律意義上的醫療行為證據。衛生院病案室負責本院的病歷和病案的保存與管理工作。制定本制度是為了保證病歷管理能夠符合衛生部制訂的《醫療機構病歷管理規定》。
二、衛生院病歷和病案管理嚴格遵守國務院衛生行政部門衛醫發[2002]193號文件發布的《醫療機構病歷管理規定》,在具體工作中,要求衛生院全體醫務人員和行管人員嚴格遵守。
三、本院門、急診病歷由患者自行負責保管,就診人如因門、急診醫療問題向衛生院提出交涉意見,必須出示在我醫院就診的門、急診病歷。住院病歷由衛生院病案室負責保管。
四、嚴格住院病歷管理,嚴禁任何人塗改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料,嚴格杜絕他人搶奪、竊取病歷資料。除負責診療患者的醫務人員及醫療服務質量監控人員外,任何人不得擅自查閱患者病歷資料。因科研、教學需要查閱的,必須經醫務科同意,查閱後必須及時歸還並不得泄露患者的隱私。
五、病人住院期間,其住院病歷由所在病區負責集中、統一保管,所收到的各種資料應當及時歸入住院病歷,按規定要求粘貼妥當。患者出院後,由病區負責醫師審查歸檔後,由病案室安排專人負責集中、統一保存及管理。
六、衛生院只受理以下人員的復制、復印病歷申請:
一是患者本人或其代理人;
二是死亡患者近親屬或其代理人;
三是有合法資質的保險機構。
復印復制僅限於病歷中的客觀性病歷資料部分,患者及上述其他復印人不得要求復印、復制病歷中的主觀性病歷資料部分,但可以要求醫患雙方當面予以封存。住院病歷離開病區或進行復印、復制,衛生院應指定專人負責攜帶和保管。按照《醫療事故處理條例》第十條規定,復印或者復制病歷資料時,應當有患者在場。
七、衛生院受理復印、復制病歷資料申請,應按《醫療機構病歷管理規定》第13規定,要求申請人提供有關證明材料。公安司法機關辦案需要查閱病歷資料時,應當出示法定證明及執行公務人員的有效身份證明。復印復制的病歷提供,應在醫務人員按規定時限完成書寫之後。復印復制工作應有申請人在場情況下,由衛生院工作人員操作,經申請人核對無誤後,加蓋衛生院公章,並按規定收取申請人工本費後交給申請人。
八、發生醫療事故爭議時,衛生院應當在患者或其代理人在場的情況下封存病歷的主觀性資料,包括死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫師查房記錄、會診意見、病程記錄等。封存的病歷可以是患方在場復印的復印件,封存的病歷資料,由衛生院醫務科安排專人保管。如果在解決醫療事故爭議過程中需要拆封,封存時的簽字人應當在場。
電子病歷管理規定
第一章 總則
第一條 為促進本院電子病歷的應用與完善,規范電子病歷使用行為,維護電子病歷實施各方當事人的合法權益,根據衛生部《電子病歷基本規范(試行)》、《病歷書寫基本規范》、《中華人民共和國執業醫師法》、《護士條例》等法律法規,結合我院實際情況制定本管理辦法。
第二條 本實施細則適用於萊蕪市榮軍醫院電子病歷的建立、使用、保存和管理。
第三條 電子病歷是指醫務人員在醫療活動過程中,使用醫療機構信息系統生成的文字、符號、圖表、圖形、數據、影像等數字化信息,並能實現存儲、管理、傳輸和重現的醫療記錄,是病歷的一種記錄形式,能夠等同實現傳統紙質病歷的全部功能。
電子病歷系統是基於網路應用的臨床信息系統。使用文字處理軟體編輯、列印的病歷文檔,不屬於本實施細則所稱的電子病歷。
第四條 電子病歷的建立應當滿足臨床工作需要,遵循醫療工作流程,保障醫療質量和醫療安全。
第二章 電子病歷基本要求
第五條 電子病歷錄入應當遵循客觀、真實、准確、及時、完整、規范的原則。
第六條 電子病歷錄入應當使用中文和醫學術語,要求表述准
確、語句通順、標點正確。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的症狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。
記錄日期和時間由電子病歷系統按年歷、月歷、日歷設定並自動生成,使用阿拉伯數字記錄,記錄時間應當採用24小時制。年份應設定為4位數,月、日設定為2位數,時間設定至分鍾。記錄格式為“年—月—日-時間”。
第七條 電子病歷中除門(急)診病歷、檢查或檢驗部分外,一律使用B5大小的紙張。入院記錄、病程記錄採用系統設臵的格式、版本、字體等。
入院記錄、討論記錄及各種知情同意書可單獨列印,病程記錄必須連續書寫。
電子病歷要求只能單面列印,列印後發現列印文檔中存在錯誤,必須對電子住院病歷內容進行修訂後重新列印,禁止直接對電子列印病歷進行手寫修改,以保證電子文本與列印文本的一致。
患者入院後完成的入院記錄、首次病程記錄完成簽名後須即時列印;轉院、科患者、告病危患者、病情出現急劇變化者、有醫療糾紛傾向者必須即時列印各類醫療文書。
第八條 電子病歷包括門(急)診電子病歷、住院電子病歷及其他電子醫療記錄。電子病歷內容應當按照衛生部《病歷書寫基本規范》、《電子病歷基本規范(試行)》及省衛生廳《山東省病歷書寫規范實施細則》執行,使用衛生部和省衛生廳統一制定的項目名稱、格式和內容,不得擅自變更。
第九條 電子病歷用戶的操作類別分為:病歷書寫(錄入)、病歷瀏覽、病歷修改、病歷管理、病歷封存、病歷解封、病歷檢索、質量監控、系統維護等。
第十條 。醫務人員採用身份標識登錄電子病歷系統完成各項記錄等操作並予確認後,系統應當顯示醫務人員電子簽名。電子病歷應採用手寫簽名以確保其法律有效性,醫囑簽名採用每頁頁腳用手寫簽名(醫生、護士),每頁只顯示一名相同醫護人員的簽名。
第十一條 電子病歷系統應按下列原則設臵醫務人員審查、修改的許可權:
(一)許可權劃分原則:
1.住院醫師可執行病歷書寫(錄入)、瀏覽、修改等操作。
2.主治醫師可執行病歷書寫(錄入)、瀏覽、修改、病歷質量控制等操作。
3.科主任、副主任醫師可執行病歷書寫(錄入)、瀏覽、修改、病歷質量控制、管理、封存歸檔等操作。
4.醫務科、病案管理科可執行病歷管理、瀏覽、封存、解封、質量監控等操作。
(二)醫務人員許可權設定:
1.醫務人員應保證所撰寫的電子病歷的真實性,必須妥善保管好自己的用戶名及密碼,建議定期更改密碼,不允許泄露給他人使用。醫生個人對電子病歷系統中以本人姓名生成的病歷承擔相應的法律責任。
2.電子住院病歷系統設立三級許可權,住院醫師級、主治醫師、主任醫師(包括主任醫師、科主任、副主任醫師),許可權逐級降低。相應級別的許可權僅限於修改本人生成的病歷及同一科室低於自己級別的病歷。
3.新獲得本院處方權醫師由醫務處負責將人員名單、起止時間、科室等內容報送信息中心,由信息中心進行許可權維護。
4.本院新入職醫師未完成執業醫師注冊前,由人事處將人員名單報醫務處,醫務處報信息中心進行維護;每年人事處將職稱聘用人員名單報信息中心進行相應職稱許可權的調整。
5.科室發現醫師許可權與實際情況不符由本人提出書面申請,經科主任簽名、醫務處審核後報信息中心進行許可權的調整。
6.調離本院、取消或暫停處方權的人員由人事處、醫務處出具書面通知報信息中心,信息中心及時取消許可權或調整相應許可權。
(三)護理人員許可權設定:
取得護士執業證書的護士可執行護理電子病歷的書寫(錄入)、瀏覽、修改等操作;護士長或護士長指定的護士可執行護理電子病歷的書寫(錄入)、瀏覽、修改、病歷質量控制等操作;護理、病案管理部門可執行護理電子病歷管理、瀏覽、質量監控等操作。
第十二條 電子病歷系統應按下列原則設臵時間限定:按照衛生部《病歷書寫基本規范》和省衛生廳《山東省病歷書寫規范實施細則》和《關於調整精神病專科病歷書寫相關規定的通知》所規定的時限設定。
(一)電子住院病歷生成時限,按患者到護士站報到,護士完成並維護入住時間為起點,開始自動確定電子住院病歷生成時限,同時信息中心必須定期對系統時間進行校對,保證生成時間的准確性。
(二)入院記錄、再次或多次入院記錄應當於患者入院後24小時內完成;24小時入出院記錄應當於患者出院後24小時內完成;24小時內入院死亡記錄應當於患者死亡後24小時內完成。
(三)首次病程記錄需由經治醫師或值班醫師在患者入院8小時內完成;日常病程記錄按規定時間完成;搶救記錄在搶救結束後6小時內完成。
(四)出院記錄在患者出院醫囑開立後24小時內完成;死亡記錄於患者死亡後24小時內完成。
第十三條 電子病歷書寫人員應取得我院病歷書寫資格,試用期醫務人員記錄的病歷,應當經過在我院合法執業的醫務人員審閱、修改並予手寫簽名確認。
第十四條 電子病歷系統應當為患者建立個人信息資料庫(包括姓名、性別、出生日期、民族、婚姻狀況、職業、工作單位、住址、有效身份證件號碼、社會保障號碼或各類醫療保險號碼、聯系電話、門診病歷號碼、住院病歷號碼、影像和特殊檢查資料號碼等),授予唯一標識號碼並確保與患者的歷次醫療記錄相對應。
第十五條 電子病歷系統應當具有嚴格的復制管理功能。同一患者的相同信息可以復制,復制內容必須校對,不同患者的信息不得復制。
第十六條 電子病歷系統應當滿足國家信息安全等級保護制度
與標准。嚴禁篡改、偽造、隱匿、搶奪、竊取和毀壞電子病歷。
第十七條 電子病歷系統應當為病歷質量監控、醫療衛生服務信息以及數據統計分析和醫療保險費用審核提供技術支持,包括醫療費用分類查詢、臨床路徑管理、單病種質量控制、平均住院日、床位使用率、合理用葯監控、葯物占總收入比例等醫療質量管理與控制指標的統計,利用系統優勢建立醫療質量考核體系,提高工作效率,保證醫療質量,規范診療行為,提高醫院管理水平。
第三章 電子病歷質量控制
第十八條 醫院實行院級、科室、書寫者三級質量控制體系,實行病歷質量網路實時監控,發現問題及時反饋、及時解決,持續改進。
醫務科應根據衛生部《病歷書寫基本規范》和省衛生廳《山東省病歷書寫規范實施細則》和《關於調整精神病專科病歷書寫相關規定的通知》設定對電子病歷的質量監控要點。
第十九條 正式實施電子病歷前,信息中心應對各級各類醫務人員進行培訓,經考核合格後方可授權書寫、使用電子病歷。
第二十條 電子病歷中涉及表格式病歷模板的,應按照省衛生廳《山東省病歷書寫規范實施細則》的要求設計使用。超出《病歷書寫規范》的表格式病歷模板應報有關部門審核後方可實施。
第二十一條 醫務人員應在規定時間內完成電子病歷的書寫(錄入)。因搶救急危重症患者未能及時書寫的,有關醫務人員應當在搶救結束後6小時內據實補記,並加以註明。
第二十二條 醫務人員修改電子病歷時,電子病歷系統應當進行身份識別、保存歷次修改痕跡、標記准確的修改時間和修改人信息。電子病歷的修改應符合下列要求:
(一)醫務人員登錄電子病歷系統修改電子病歷前,必須確認身份標識;
(二)醫務人員應按照開放許可權修改電子病歷,並由修改者進行電子簽名後方可生效;
(四)必須在電子文本中顯示標記元素和所修改的內容,並保留原電子病歷版式和內容,保存歷次修改痕跡、標記准確的修改時間和修改人信息。
第四章 電子病歷的管理
第二十三條 建立、健全電子病歷安全管理制度和安全稽核制度。不得利用電子病歷牟取不正當利益,不得損害電子病歷所涉患者的合法權益。
第二十四條 病案室具體負責本院門(急)診電子病歷和住院電子病歷的收集、保存、調閱、復制等管理工作。
第二十五條 電子病歷系統應當保證並滿足醫務人員查閱病歷的需要,提供靈活多樣的檢索方式,包括通過病歷首頁內容查詢、病案號查詢、未歸檔病歷查詢、可支持患者姓名的模糊查詢等。
能夠及時提供並完整呈現該患者的電子病歷資料。檢索結果具有多種顯示或輸出形式,包括:病歷首頁,患者姓名、疾病等索引卡片,完善的入院患者、出院患者、死亡患者、各類疾病等各種所需信息的檢索表單。
第二十六條 患者診療活動過程中產生的非文字資料(超聲、放射等醫學影像信息,心電圖,錄音,錄像等)應當納入電子病歷系統管理,應確保隨時調閱、內容完整。
第二十七條 門診電子病歷中的門(急)診病歷記錄以接診醫師錄入確認即為歸檔,歸檔後不得修改。
第二十八條 住院電子病歷於患者出院時,經上級醫師審核確認後歸檔,歸檔後由病案室統一管理。
第二十九條 歸檔後的電子病歷採用列印紙質版本保存,列印的電子病歷紙質版本應當統一規格、字體、格式、紙張等,並確保列印出的紙質病歷符合長期保存的要求。
第三十條 住院電子病歷應在患者出院後48小時內封存歸檔。列印的紙質版本應為電子病歷的清潔版本。以電子數據儲存的版本應與紙質版本完全一致。
第三十一條 建立電子病歷信息安全保密制度,設定醫務人員和有關醫院管理人員調閱、復制、列印電子病歷的相應許可權,建立電子病歷使用日誌,記錄使用人員、操作時間和內容。未經授權,任何單位和個人不得擅自調閱、復制電子病歷。
第三十二條 歸檔住院電子病歷的復印在患者出院後7個工作日起受理,由病案科負責辦理。患者住院期間需復印病歷的,應當由病區指定專門人員負責陪同復印。
第三十三條 受理下列人員或機構復印或者復制電子病歷資料的申請:
(一)患者本人或其代理人;
(二)死亡患者近親屬或其代理人;
(三)為患者支付費用的基本醫療保障管理和經辦機構;
(四)患者授權委託的保險機構。
第三十四條 受理復印或者復制電子病歷資料的申請,申請人有效身份證明復印件及其法定證明材料、保險合同等復印件。受理申請時,應當要求申請人按照以下要求提供材料:
(一)申請人為患者本人的,應當提供本人有效身份證明;
(二)申請人為患者代理人的,應當提供患者及其代理人的有效身份證明。
(三)申請人為死亡患者近親屬的,應當提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料;
(四)申請人為死亡患者近親屬代理人的,應當提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明,死亡患者與其近親屬關系的法定證明材料,申請人與死亡患者近親屬代理關系的法定證明材料;
(五)申請人為基本醫療保障管理和經辦機構的,應當按照相應基本醫療保障制度有關規定執行;
(六)申請人為保險機構的,應當提供保險合同復印件,承辦人員的有效身份證明,患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的,應當提供保險合同復印件,承辦人員的有效身份證明,死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規定的除外。
第三十五條 公安、司法機關因辦理案(事)件,需要收集、調取電子病歷資料的,醫療機構應當在公安、司法機關出具法定證明及執行公務人員的有效身份證明後如實提供。
第三十六條 為申請人復印或者復制電子病歷資料的范圍按照衛生部《醫療機構病歷管理規定》執行。
第三十七條 復印或者復制的病歷資料經申請人核對無誤後,應當在電子病歷紙質版本第一頁上加蓋證明印章,所有復印病歷側面加蓋騎縫章。
第三十八條 發生醫療事故爭議時,應當在醫患雙方在場的情況下鎖定電子病歷並製作完全相同的紙質版本供封存,封存的紙質病歷資料由醫療機構保管。
第三十九條 凡違反國家法律法規,違反本辦法規定,偽造、破壞或擅自銷毀電子病歷的,依照國家有關法律追究行為人相應的法律責任。泄露患者隱私造成嚴重後果的,依法承擔相應的賠償責任。
出院病歷歸檔管理規定
為促進病案管理質量的持續改進,保障出院病歷及時、完整地歸檔,保證各項醫療數據及時統計,更好地發揮病案的服務和利用功能,根據我院實際情況,制定本規定,請遵照執行。
一、病歷實行三日歸檔制
1、出院病人的完整紙質病歷必須在病人出院後三個工作日內歸入病案室。出院日期以病案首頁填寫為准。
2、死亡病歷七日內歸檔(必須完成死亡病例討論並填寫有關資料)。
二、病歷歸檔採取收、送結合的方式
1、病案管理員負責按時收取病歷並及時歸檔。
2、病案管理員在收取病歷時若發現有缺頁、缺項、填寫不全和破損等問題,有權拒收,由病區完善後當日送交病案室,歸檔時間不得延遲。
3、病歷已到歸檔時間,如有檢查項目未出報告單者,可列出項目名稱隨病歷先歸入病案室,病區在收到報告單的24小時內送達病案室。
4、病歷歸檔過程中,病區與病案室應有書面交接記錄。
三、病案室負責登記、歸檔和管理
1、病案室及時對出院病歷進行檢查、核對並上架入庫。
2、歸檔病歷上架時應保持整齊美觀,按順序排放,防止錯位歸檔。
3、嚴格執行病歷的借閱登記制度,及時催還外借病歷。
四、病歷未按時歸檔或遺失者,按照以下措施處罰:
1、病歷每遲交一日扣病區100元,由病區主任負責落實並將扣款明細於7個工作日內上報病案室,逾期未報者從病區主任工資中扣除。
2、不合格病歷通知責任人到病案室完善,限期三日,超過一日扣罰100元。
3、醫務部負責檢查每月出院人數和病歷歸檔數,若發現病案室未報、漏報、錯報,則處罰病案室100元/份。
4、遺失一份病歷處罰相關責任人500元,歸檔病歷由病案室負責落實,運行病歷由病區主任負責落實。如病歷在交接中遺失,無法明確責任方時各處罰500元。