醫療保險道德風險

㈠ 目前我國城鎮基本醫療保險存在哪些問題

一、我國醫療衛生事業發展的現狀及不足之處
(一)我國醫療衛生事業發展的現狀
建國以來，我國在著力發展城鎮社會保障體繫上花費了大量的人力物力和財力。經過50多年的發展，我國的城鎮社會保障體系已基本完善，但還存在著許多不足之處，尤其在醫療衛生方面，國民所負擔的壓力依然很大。例如，在全國衛生總費用的測算數據中，全國衛生總費用佔GDP的百分比只有5%左右，而個人衛生支出佔全國衛生總費用的比例也一直居高不下
。
國民的衛生支出負擔之重顯而易見。由於我國政府在衛生事業中將城鎮醫療衛生事業放在重中之重的地位，而我國的農村醫療衛生事業在近幾年剛剛起步，所以將全國衛生總費用及衛生費用構成比例視為近似的城鎮衛生總費用及衛生費用構成比例是可行的。
(二)我國城鎮醫療保險制度存在的缺陷
1.在醫療保險制度中引入積累制的個人賬戶，不符合醫療保險制度設計的基本原則。其一，醫療保險所依據的基本原則是社會共濟，個人賬戶的設立顯然降低了醫療保險的互濟功能。其二，個人的醫療衛生服務需求是隨機性的，不可能先積累後消費；引入積累制並不符合醫療需求規律。從國際經驗看，除新加坡外，世界上沒有一個國家在醫療保險(保障)制度中引入個人賬戶。況且，新加坡的個人賬戶功能與我國制度設計中的功能也相去甚遠。新加坡個人賬戶中積累的資金主要用於住院治療中的個人自給部分；而在我國，卻要求個人賬戶支付平時的門診費用，實質上是要求個人自己來解決基本醫療服務問題。這種「大病統籌，小病自費」的制度設計，違背了「預防為主」的醫學規律。
2.現行城鎮醫療保險制度的目標人群只包括就業人員及符合條件的退休人員，將絕大部分少年兒童、相當一部分老人以及其他無法就業的人員排除在外。[1]這樣的制度設計會導致如下結果：一是上述人群的醫療需求難以得到制度化的保障，個人及家庭面臨的醫療風險難以化解，從而帶來經濟、社會方面的消極後果。二是在一部分人有醫療保障而另一部分人沒有醫療保障的情況下，無法避免體制外人員以各種方式侵蝕體制內醫療資源的問題。
3.現行醫療保險制度設計及相關配套措施沒有解決對醫療服務提供者的行為約束問題，以至醫療服務費用仍無法控制。[2]在這種情況下，維持資金平衡就成為醫療保險自身的難題。在實際操作中，主要做法就是強調參保者享受的待遇與繳費緊密掛鉤，不能繳費甚至不能及時繳費就無法享受相關保障待遇。長此以往，醫療保險事實上就演變成自願參加的，且只有具備繳費能力才能參加的「富人俱樂部」。在無法控制服務提供者行為的情況下，有關制度轉而將控制重點改為患者，通過起付線、封頂線、多種形式的個人付費規定，實施對患者的全面經濟限制，以至於能夠進入該體系的參保者也無法得到應有的保障。
4.現行醫療保險設定的統籌層次過低，以至於無法在較大范圍內實現風險共擔。在參加醫療保險的不同類型人群中，也存在保障標准上的差異，影響到制度的公平性。
上述問題的存在，影響到城鎮醫療保險制度自身的可持續性和實際效果，繼續推行下去的難度很大。正是由於我國城鎮醫療保險制度存在上述缺陷，所以更需要在保險市場上充分發展商業醫療保險，讓商業醫療保險成為老百姓醫療保障水平的有力支柱。
二、我國商業醫療保險發展的現狀及存在的問題
(一)我國商業醫療保險發展的現狀
宏觀環境的不成熟和國家保險法律、保險制度、政策的不完善，公民缺乏保險意識，以及目前的險種還不能滿足多層次醫療保障需求，且大多數以附加險存在等，這些都是商業醫療保險發展面臨的問題，也是其發展的潛力所在。
商業醫療保險比社會醫療保險早二百多年的歷史，已經形成較為完備的管理機制、靈活多樣的經營手段。它自負盈虧，追求效益的利益刺激，有規范經營的內在約束和嚴格的審批制度和監管辦法，能滿足多種、特別是較高層次的醫療保障需求，具備較強的抵禦風險能力。在市場經濟條件下，商業醫療保險能更好地發揮其優勢，較之其他補充醫療保險方式，它更成熟、更高級。[3]在國務院《關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》中也提出：「超出最高支付限額的醫療費用，可以用商業醫療保險等途徑解決。」可見，基本醫療保險為商業醫療保險留下了發展的空間。
隨著人民群眾生活水平的不斷提高和社會醫療保險制度改革的不斷深化，社會對商業醫療保險的需求越來越大。據調查，健康保險是人們意向購買的主要人身保險產品之一。據2006年保監會的統計數據顯示，2006年全國的總保費收入為5641.44億元，其中，健康保險的保費收入為376.90億元，占總保費收入的6.68%；在對全國30個省份和6個大城市的健康保險保費收入的統計中來看，排在前五位的分別是北京43.57億元、廣東32.87億元、江蘇32.03億元、上海31.09億元、山東21.41億元，這說明在北京、上海等地，社會對商業醫療保險特別是健康保險的需求十分大，這些數據也顯示出商業醫療保險的市場發展潛力之大、需求之旺。
(二)商業醫療保險發展中存在的問題
雖然近幾年來我國商業醫療保險發展很快，但相對於完善城鎮社會保障體系的要求來說，還存在不少問題，制約了其發展。
1.商業醫療保險發展空間受到制約。目前，社會醫療保險享受許多優惠政策，得到了優先發展，其業務擴張將擠壓商業醫療保險的空間。許多地方政府部門憑借行政權利強制推行補充醫療保險，這種做法破壞了市場經濟規則，挫傷了商業保險投資者和經營者的信心。
2.醫療費用賠付的不可控性。一是由於現行醫療衛生服務體系單一，缺乏有效的競爭，同時，在醫療機構經營效益的利益驅動和缺乏有效監督情況下，助長了醫療資源的浪費，加重了疾病患者和保險公司的負擔。二是保險公司對醫療費用無法進行監控，因此，無法保證醫療服務的合理性和必要性，其結果是醫療欺詐和道德風險在所難免。三是投保人的風險逆選擇面較大，帶病投保、隱瞞或誇大病情、擴大醫療診治范圍等現象屢見不鮮，保險公司已不堪重負。[4]
3.缺乏高素質和復合型人才。由於商業醫療保險的業務涉及醫學專業和保險專業的知識和技能，專業技術性要求很高。因此，要保持商業醫療保險業務的穩健發展，必須建立一支既懂保險和法律，又有一定臨床經驗的管理隊伍，而保險公司非常缺乏此類人才。
因此，保險業要積極配合我國醫療衛生體制改革，努力提高商業醫療保險的專業化經營水平，必須大力解決上述問題，提供更多更好的商業醫療保險產品與服務，切實提高人民群眾的醫療保障水平。
三、完善商業醫療保險的對策及建議
(一)基本醫療保險和補充醫療保險相結合
建立基本醫療保險和補充醫療保險相結合的辦法是由我國的國情、國力決定的，我國是發展中國家，人口多、底子薄、財政困難、企業效率不高，所以為了使醫療保險既能發揮保障生活和安定社會的作用，又能適應不同經濟條件下的具體需要，宜實行多種保障模式。而醫療保障改革的進行對於醫療保險充分發揮其在我國社會保障體系中的作用是一種極大的推動力量，這在提高健康保險的專業化經營水平，提供更多更好的健康保險產品與服務，切實提高人民群眾的醫療保障水平等方面也起到了至關重要的作用。
近幾年來，我國城鎮社會保障體系中醫療保險的情況呈現出一個良好的發展趨勢。通過醫療衛生體制改革的實施與進行，我國的城鎮社會保障體系得到了較好的發展，醫療保險的覆蓋面逐年擴大，參保人數逐年增加，每年年底全國基本醫療保險基金滾存結余呈逐年上升的趨勢。2005年的參保人數較之2000年的參保人數增加9451萬人，這為我國的城市社會保障體系的發展提供了堅實的基礎。
表22000—2005年度全國參加基本醫療保險的人數的統計數據
數據來源：中華人民共和國勞動與社會保障部《勞動和社會保障事業發展統計公報》(2000-2005年)。
(二)開發低保費高保障的商業醫療保險產品，即高免賠大額商業醫療保險產品
為彌補社會醫療保險不負擔支付限額以上的大額醫療費用，一些城市醫保部門委託保險公司建立了大額醫療費用互助基金，由保險公司承擔支付限額以上的費用，比如重慶市參保職工每月只需繳8元，單位繳平均工資的1%，即一名職工平均每年只需100元左右保費，就可保大約3萬元限額以上的醫療費用，而且無支付上限。因此保險公司在保險市場上開發高免賠大額商業醫療保險這一險種是有經驗可借鑒的，也是完全可行的。[5]
對大量已參加社會醫療保險的被保險人而言，高免賠大額商業醫療保險這一險種特別適合他們。一方面他們可以不用為再重復投保一般商業醫療保險而帶來經濟上的不合算，另一方面這一險種恰好彌補了社會醫療保險不負擔支付限額以上的醫療費用空擋，使參加醫保的人的大病和大額醫療費用也有所保障。這也是充分發揮商業醫療保險在城鎮社會保障體系中作用的一個有效的途徑。
(三)將商業醫療保險作為社會醫療保險的重要補充
社會醫療保險和商業醫療保險同屬社會保障體系的范疇，但由於它們性質不同，因而決定了它們在社會保障體系中的地位和作用也不盡相同。社會醫療保險是基礎，商業醫療保險是重要補充，兩者優勢互補、缺一不可。
我國由於開展社會醫療保險時間短，資金積累有限，個人需要支付的費用多，特別是一些大病和特殊疾病的醫療費用遠遠超過了基本醫療最高支付限額，使個人背上沉重的負擔，而商業醫療保險能承擔個人大部分的醫療費用。目前，醫療費用的高速增長已經給社會、單位和個人帶來沉重的壓力。1982年到1996年的14年間，我國醫療費用支出的年均增長速度超過了24%，1997年，全國職工醫療總費用高達773.7億元，每個家庭的實際平均醫療保健支出718.3元，而且還不包括公費醫療和勞保醫療的支出，因此隨著我國醫療體制的改革，廣大居民需要通過商業醫療保險來化解潛在的醫療費用風險。
對部分經濟收入穩定、享受社會醫療保障的群體來說，社會醫療保障體系僅能提供最基本的醫療保障，保障程度有限，不能滿足他們的需求，而商業醫療保險則能適應高層次、特殊的醫療需求。另外，由於我國經濟體制改革的深入和企業用工制度的改革，社會上還存在大量的缺乏醫療保障的人群，像私營企業員工、自由職業者、學生和農民都不在保障范圍內，這些群體尤其渴望購買商業醫療保險。
基本醫療保險遵循「低水平、廣覆蓋」的原則，主要提供基本醫療保險，這為商業醫療保險留下了廣闊的發展空間。為滿足當前建立基本醫療保險制度的需要和多層次醫療保障的需求，促進醫療保險市場和商業醫療保險業務的發展，面對潛在的巨大的商業醫療保險市場，商業醫療保險發展的方向應是：一是基本醫療保險沒有覆蓋的項目和費用，如基本醫療保險「三個目錄」之外的葯品、診療和服務費用；二是基本醫療保險沒有覆蓋的人群，如城鎮失業人員、沒有醫療保障的老人和兒童，以及沒有被醫療保健制度覆蓋的農民。
目前我國商業醫療保險蘊涵著巨大的商機，我國保險業如果適時加強醫療保險產品的開發和推廣，將對我國保險業的發展與完善起到推動作用，並最終能夠和個人賬戶、公共基金一起形成我國新的醫療保障體系。

擴展閱讀：【保險】怎麼買，哪個好，手把手教你避開保險的這些"坑"

㈡ 健康保險中道德風險存在的情況是

父母為未成年子女投保，然後故意造成被保險人傷害，以獲取高額的保險金。

㈢ 醫療事前道德風險是指什麼

醫療保險在增加醫療服務可及性的同時,也可能導致被保險人降低其在出險前防範疾病風險的投入,從而導致經濟學理論中的"事前道德風險"。本文利用2000—2009中國健康與營養調查(CHNS)數據,採用基準模型、工具變數模型和一階差分模型,首次全面考察了新型農村合作醫療中的事前道德風險問題。結果表明,在控制參保行為的內生性後,新農合的參與顯著改變了個體的生活方式,提高了其吸煙、飲酒、久坐、攝入高熱量食物等不健康行為的傾向,並引致體重超重概率的增加。在此基礎上,我們對新農合及配套制度的改革提供了政策建議。

㈣ 為什麼健康保險面臨的道德風險和逆選擇都比壽險嚴重

首先，壽險只是針對殘疾或身故才賠付的責任，通常發生壽險的賠付一定是相對較嚴重的。而健康保險是因為疾病原因產生的賠付型或報銷型保險。而疾病是因為身體的長期處於不健康的狀態下最終的表現。人們對於這種漫長的健康狀況是很少關注的。

其次，疾病的發生無法預料，特別是一些慢性疾病，如果不去醫院檢查是不會發現的。並且健康保險是不同的疾病種類都有賠付的可能，只要不是同一種原因產生的就可以。所以就有一部分人明知道自己某一方面不舒服，還是想去試試，能否買個保障。

再次，健康保險的核保是預防醫學，而不是臨床醫學，雖然有時可能去醫院住過院或做過手術了，但並不影響保險公司對其他方面責任的保障，保險公司也會接受客戶的附條件的承保。
最後，對於健康保險的逆選擇，也是因為一些業務員不專業，公司只要業績，也讓身體不達標的客戶投保。還有一點就是健康告知秉承最大誠信原則，只要客戶不遵循，就會發生帶病投保等逆選擇。

㈤ 如何有效遏制社會醫療保險領域的道德風險

你好！社會醫療保險領域的道德風險是指什麼風險啊，可以舉例么。

㈥ 「信息不對稱」、「道德風險」是什麼意思

• 信息不對稱（asymmetric information）指交易中的各人擁有的信息不同。在社會政治、經濟等活動回中，一些成員答擁有其他成員無法擁有的信息，由此造成信息的不對稱。在市場經濟活動中，各類人員對有關信息的了解是有差異的；掌握信息比較充分的人員，往往處於比較有利的地位，而信息貧乏的人員，則處於比較不利的地位。不對稱信息可能導致逆向選擇（Adverse Selection）。一般而言，賣家比買家擁有更多關於交易物品的信息，但反例也可能存在。前者例子可見於二手車的買賣，賣主對該賣出的車輛比買方了解。後者例子如醫療保險，買方通常擁有更多信息。

• 道德風險是80年代西方經濟學家提出的一個經濟哲學范疇的概念，即「從事經濟活動的人在最大限度地增進自身效用的同時做出不利於他人的行動。」 或者說是：當簽約一方不完全承擔風險後果時所採取的使自身效用最大化的自私行為。道德風險亦稱道德危機。通常由信息不對稱問題引起的。
  

㈦ 如何防止保險中的逆選擇和道德風險的產生

道德風險是指投保人在得到保險保障之後改變日常行為的一種傾向。分為事前道德風險和事後道德風險。
保險可能會對被保險人的防止損失的動機產生一定的影響，這種影響叫做事前道德風險。舉個例子來說，投保車險的人可能比未投保的人開車更莽撞一些，因為他們知道可以獲得賠償。就是說，因為保險，人們就變得比原來更大膽了，也不如原來小心防止事故發生了。
損失發生後，保險可能會對被保險人的減少損失的動機產生一定的影響，這種影響叫做事後道德風險。例如享受失業保險的人可能比條件相同卻沒有失業保險的人在找工作時付出的努力要小。有醫療保險的人會比沒有醫療保險的人更多去醫院。

㈧ 試比較分析醫療保險費用的三種支付方式對醫療供方道德風險的影響

如果說復被保險人傷病制發生的概率主要由其自身特徵和健康狀況決定，每次看病和住院醫療花費則主要由醫療服務的供方所決定。因此醫療消費的質和量主要還是靠供方決定的。在醫療保險制度建立的早期，醫療保險管理機構與醫療機構間的費用結算大多採用按項目付費和按平均標准付費等後付制。然而隨機產生了許多道德風險。隨著醫療改革浪潮的不斷高漲，與醫療機構間的付費方式越來越多的採用按人頭付費、按病種、按疾病診斷相關組等預付制。實踐表明，確實降低了道德風險的發生，節省部分醫療費用，起到了有效地控製作用。

㈨ 如何有效的遏制社會醫療保險領域的道德風險

第一，建立合理的費用分擔機制。第二，擴大拒保范圍。第三，建立守門人制度。

㈩ 養老保險與醫療保險市場中存在的道德風險與逆向選擇說明了什麼

其實養老保險和醫療保險我們大家都有的，所謂存在風險也是必然，這個問題也解決不了。