抗菌药物法律法规培训课件

Ⅰ 医疗机构对抗菌药物供应目录进行什么管理

抗菌药物临床应用管理办法 (征求意见稿) 第一章 总 则 第一条 为加强医疗机构抗菌药物临床应用管理，规范抗菌药物临床应用行为，控制细菌耐药，保障医疗质量和医疗安全，根据《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》和《处方管理办法》等法律、法规和规章，制定本办法。 第二条 本办法所称抗菌药物是指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病的药物，不包括治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂。 第三条 卫生部负责全国医疗机构抗菌药物临床应用的监督管理。 县级以上地方卫生行政部门负责本行政区域内医疗机构抗菌药物临床应用的监督管理。 第四条 本办法适用于各级各类医疗机构抗菌药物临床应用管理工作。 第五条 抗菌药物临床应用应当遵循安全、有效、经济的原则。 第六条 抗菌药物临床应用实行分级管理。根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级，即:非限制使用级、限制使用级与特殊使用级，具体划分标准如下: (一)非限制使用级抗菌药物。经长期临床应用证明安全、有效，对病原菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。 (二)限制使用级抗菌药物。与非限制使用级抗菌药物相比较，在安全性、疗效、对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在局限性，不宜作为非限制级药物使用。 (三)特殊使用级抗菌药物。具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物;需要严格控制使用避免病原菌过快产生耐药的抗菌药物;疗效或安全性方面的临床资料较少，不优于现用药物的抗菌药物;价格昂贵的抗菌药物。 抗菌药物分级管理目录由各省级卫生行政部门制定。 第二章 组织机构和职责 第七条 医疗机构负责人是本机构抗菌药物临床应用管理的第一责任人。 第八条 医疗机构应当建立本机构抗菌药物管理工作制度，由医务、药学等部门共同负责日常管理工作。 第九条 二级以上医院应当在药事管理与药物治疗学委员会下设立抗菌药物管理工作组，由医务、药学、感染性疾病、临床微生物、护理、医院感染管理等部门负责人和具有相关专业高级技术职务任职资格的人员组成。其他医疗机构设立抗菌药物管理工作小组或指定专职技术人员，负责具体管理工作。 第十条 医疗机构抗菌药物管理工作组职责是: (一)贯彻执行抗菌药物管理相关的法律、法规、规章，制定本机构抗菌药物管理制度并组织实施; (二)制定本机构抗菌药物供应目录和抗菌药物临床应用相关技术性文件，并组织实施; (三)对本机构抗菌药物临床应用与细菌耐药情况进行监测，定期分析、评估、上报监测数据并发布相关信息，提出干预和改进措施; (四)对医务人员进行抗菌药物管理相关法律、法规、规章制度和技术规范培训，组织对患者合理使用抗菌药物宣传教育。 第十一条 二级以上医院应当设置感染性疾病科，配备相应数量的感染性疾病专业医师，负责对本机构各临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，参与本机构抗菌药物临床应用管理工作。 第十二条 二级以上医院应当配备抗菌药物等相关专业的临床药师，对抗菌药物临床应用提供技术支持，指导患者合理使用抗菌药物，参与本机构抗菌药物临床应用管理工作。 第十三条 二级以上医院应当建立临床微生物室，开展微生物培养、分离、鉴定和药物敏感试验等工作，为病原学诊断提供技术支持，负责本机构细菌耐药监测工作，参与本机构抗菌药物临床应用管理工作。 第十四条 卫生行政部门和医疗机构应当加强涉及抗菌药物临床应用管理的相关学科建设，建立专业人才培养和考核制度，充分发挥相关专业技术人员在抗菌药物临床应用管理工作中的作用。 第三章 抗菌药物临床应用管理 第十五条 医疗机构应当严格执行《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《国家处方集》等相关规定及技术规范，加强对抗菌药物遴选、采购、处方、调剂、临床应用和药物评价的管理。 第十六条 医疗机构抗菌药物应当由药学部门统一采购供应，其他科室或者部门不得从事抗菌药物的采购、调剂活动，临床上不得使用非药学部门采购供应的抗菌药物。 第十七条 医疗机构应当按照药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称购进抗菌药物，优先选用《国家基本药物目录》、《国家处方集》和《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》收录的抗菌药物品种。 基层医疗机构只能选用基本药物目录收录的抗菌药物品种。 第十八条 医疗机构应当按照卫生部的有关规定，制定本机构抗菌药物供应目录(包括采购抗菌药物的品种、剂型和规格)，严格控制本机构购用抗菌药物的品种数量。同一通用名称抗菌药物品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种，处方组成类同的复方制剂1-2种。具有相似或者相同药学特征的抗菌药物不得重复采购。 第十九条 医疗机构抗菌药物供应目录调整周期原则上不得少于一年，并于每次调整后十五个工作日内向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门备案。 第二十条 医疗机构确因临床工作需要，需采购的抗菌药物品种和品规数量超过规定，经核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门审核同意后，向省级卫生行政部门提出申请，并详细说明理由。由省级卫生行政部门核准其申请抗菌药物的品种、品规的数量和种类。 中外合资、合作医疗机构和外商独资医疗机构向所在地省级卫生行政部门提出审核申请。 第二十一条 医疗机构应当建立抗菌药物遴选和定期评估制度。 医疗机构遴选和新引进抗菌药物品种，应当由临床科室提交申请报告，经药学部门提出意见后，报抗菌药物管理工作组审议。抗菌药物管理工作组2/3以上成员审议同意，并经药事管理与药物治疗学委员会2/3以上委员审核同意后方可列入采购供应目录。 对存在安全隐患、疗效不确定、耐药率高、性价比差或者违规促销使用等情况的抗菌药物品种或品规，临床科室、药学部门、抗菌药物管理工作组可以提出清退或者更换。清退意见经抗菌药物管理工作组1/2以上成员同意后执行，并报药事管理与药物治疗学委员会备案;更换意见应当经药事管理与药物治疗学委员会讨论通过后执行。 清退或者更换的抗菌药物品种或品规原则上12个月内不得重新进入本机构抗菌药物供应目录。 第二十二条 因特殊治疗需要，医疗机构需使用本机构抗菌药物供应目录以外抗菌药物的，可以启动临时采购程序。临时采购应当由临床科室提出申请，说明申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，经本机构抗菌药物管理工作组审核同意后，由药学部门临时一次性购入使用。 医疗机构应当严格控制临时采购抗菌药物品种和数量，同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序原则上每年不得超过5例次。如果超过5例次，应当讨论是否列入本机构抗菌药物供应目录。调整后的抗菌药物供应目录总品种数不得增加。 医疗机构抗菌药物临时采购情况应当每半年向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门备案。 第二十三条 严格掌握使用抗菌药物预防感染的指征。预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首选非限制使用级抗菌药物;严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用类抗菌药物敏感时，可以选用限制使用级抗菌药物;严格控制特殊使用级抗菌药物使用。 第二十四条 二级以上医院应当对本机构医师和药师进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理的培训。医师经培训并考核合格后，方可获得相应的处方权。具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，可授予限制使用级抗菌药物处方权;具有高级专业技术职务任职资格的医师，可授予特殊使用级抗菌药物处方权。药师经培训并考核合格后，方可获得抗菌药物调剂资格。 对其他医疗机构依法享有处方权的医师和从事处方调剂工作的药师，由县级以上地方卫生行政部门组织相关培训、考核。经考核合格的，授予抗菌药物处方权或者抗菌药物调剂资格。 第二十五条 对医师和药师进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训和考核内容至少应当包括: (一)《药品管理法》、《执业医师法》、《抗菌药物临床应用管理办法》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《国家基本药物处方集》和《国家处方集》等相关法律、法规、规章和规范性文件; (二)抗菌药物临床应用及管理制度; (三)常用抗菌药物的作用特点; (四)常见细菌耐药趋势与控制方法; (五)抗菌药物不良反应的防治。 第二十六条 临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指征，经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。 特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、微生物检验科等具有高级专业技术职务任职资格的医师或具有高级专业技术职务任职资格的抗菌药物专业临床药师担任。 第二十七条 因抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师可以越级使用抗菌药物，处方量应当限于1天用量。 越级使用抗菌药物应当详细记录用药指证，并应当于24小时内补充完成越级使用抗菌药物的必要手续。 第二十八条 医疗机构应当制定并严格控制门诊患者静脉输注使用抗菌药物比例。 村卫生室、个体诊所使用抗菌药物开展静脉输注业务，应当经县级卫生行政部门核准。 第二十九条 卫生部建立全国抗菌药物临床应用监测网和全国细菌耐药监测网，对全国抗菌药物临床应用和细菌耐药情况进行监测，开展抗菌药物临床应用质量管理与控制工作。 省级卫生行政部门应当建立省级抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网，对本辖区医疗机构抗菌药物临床应用和细菌耐药情况进行监测，开展抗菌药物临床应用质量管理与控制工作。 抗菌药物临床应用和细菌耐药监测技术方案由卫生部另行制定。 第三十条 医疗机构应当开展抗菌药物临床应用监测工作，分析本机构及临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性;对抗菌药物使用趋势进行分析，对抗菌药物不合理使用情况应当及时采取有效干预措施。 第三十一条 外科手术预防使用抗菌药物应当在术前30分钟至2小时内;清洁手术原则上不预防使用抗菌药物，确需使用的，用药时间原则上不得超过24小时。 第三十二条 医疗机构应当根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，对接受限制使用级以上抗菌药物治疗的患者，应当根据临床微生物标本检测结果选择用药。 第三十三条 医疗机构应当开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，采取相应措施。 (一)对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应当及时将预警信息通报本机构医务人员。 (二)对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应当慎重经验用药。 (三)对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应当参照药敏试验结果选用。 (四)对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应当暂停针对此目标细菌的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复临床应用。 第三十四条 医疗机构应当建立本机构抗菌药物临床应用情况排名、公示和报告制度。 对临床科室和医务人员抗菌药物使用量、使用率和使用强度等情况，医疗机构应当进行排名并予以公示;对排名后位或者发现严重问题的医师进行批评教育，情况严重的予以通报。 对临床科室和医务人员抗菌药物临床应用情况，医疗机构应当按照要求进行情况汇总，并向卫生行政部门报告。对非限制使用级抗菌药物临床应用情况，每年报告一次;对限制使用级和特殊使用级抗菌药物临床应用情况，半年报告一次。 第三十五条 医疗机构应当充分利用信息化手段促进抗菌药物合理应用。 第四章 监督管理 第三十六条 各级地方卫生行政部门应当建立医疗机构抗菌药物临床应用管理评估制度。 第三十七条 县级以上卫生行政部门应当加强对本行政区域内医疗机构抗菌药物临床应用情况的监督检查。 第三十八条 卫生行政部门工作人员依法对医疗机构抗菌药物临床应用情况进行监督检查时，应当出示证件，被检查医疗机构应当予以配合，提供必要的资料，不得拒绝、阻碍和隐瞒。 第三十九条 县级以上卫生行政部门应当建立抗菌药物临床应用情况排名、公布和诫勉谈话制度。对本行政区域内医疗机构抗菌药物使用量、使用率和使用强度等情况进行排名，对排名情况向社会公布;对发生重大、特大医疗质量安全事件或者存在严重医疗质量安全隐患的各级各类医疗机构的负责人进行诫勉谈话，情况严重的予以通报。 第四十条 卫生行政部门应当将医疗机构抗菌药物临床应用情况纳入医疗机构负责人任用考核指标体系;将抗菌药物临床应用情况作为医疗机构定级、评审、评价重要指标，考核不合格的，视情对医疗机构作出降级、降等、评价不合格处理。 第四十一条 医疗机构应当组织相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施点评，并将点评结果作为临床科室和医务人员绩效考核依据。 第四十二条 医疗机构应当对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权;限制处方权后，仍连续2次以上出现超常处方且无正当理由的，取消其处方权。 第四十三条 医师出现下列情形之一的，医疗机构应当取消其处方权: (一)被责令暂停执业的; (二)抗菌药物考核不合格的; (三)被注销、吊销执业证书的; (四)未按照规定开具抗菌药物处方，造成严重后果的; (五)未按照规定使用抗菌药物，造成严重后果的; (六)开具抗菌药物处方牟取私利的。 第四十四条 药师连续3次以上未按照规定审核抗菌药物处方与医嘱，或者发现处方不适宜、超常处方等情况未进行干预且无正当理由的，取消其药物调剂资格。 第四十五条 医师处方权和药师药物调剂资格取消后，在六个月内不得恢复其处方权和药物调剂资格。 第四十六条 医疗机构应当对以下抗菌药物临床应用异常情况开展调查，并根据不同情况作出处理: (一)使用量异常增长的抗菌药物; (二)半年内使用量始终居于前列的抗菌药物; (三)经常超适应证、超剂量使用的抗菌药物; (四)企业违规销售的抗菌药物; (五)频繁发生严重不良反应的抗菌药物。 第四十七条 医疗机构应当加强对抗菌药物生产、经营企业在本机构销售行为的管理，对存在不正当销售行为的企业，应当及时采取暂停进药、清退等措施。 第五章 法律责任 第四十八条 医疗机构有下列情形之一的，由县级以上卫生行政部门责令限期改正;逾期不改的，进行通报批评，并给予警告;造成严重后果的，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员，依法给予行政处分: (一)未建立抗菌药物管理组织机构和规章制度的; (二)抗菌药物临床应用管理混乱的; (三)未按照本办法规定执行抗菌药物分级管理、医师抗菌药物处方权限管理或者未配备相关专业技术人员的; (四)将抗菌药物购销、临床应用情况与个人或者科室经济利益或者奖金分配挂钩的，或者在抗菌药物购销、临床应用中牟取不正当利益的; (五)其他违反本办法规定行为的。 第四十九条 医疗机构有下列情形之一的，由县级以上卫生行政部门责令限期改正，给予警告，并可根据情节轻重处以三万元以下罚款: (一)使用未取得抗菌药物处方权的医师或者使用被取消抗菌药物处方权的医师开具抗菌药物处方的; (二)未对抗菌药物处方、医嘱实施适宜性审核，给患者造成严重损害的; (三)非药学部门从事抗菌药物购销、调剂活动的。 第五十条 医疗机构从无《药品生产许可证》、《药品经营许可证》的企业购进抗菌药物的，依据《药品管理法》及其实施条例的有关规定进行处理。 第五十一条 医疗机构的负责人、药品采购人员、医师等有关人员索取、收受药品生产企业、药品经营企业或者其代理人给予的财物或者通过开具抗菌药物牟取不正当利益的，由县级以上卫生行政部门依据国家有关法律法规进行处理。 第五十二条 医师出现以下情形之一的，由县级以上卫生行政部门按照《执业医师法》第三十七条的有关规定给予警告或者责令暂定六个月以上一年以下执业活动;情节严重的，吊销其执业证书;构成犯罪的，依法追究刑事责任: (一)未按照本办法规定开具抗菌药物处方，造成严重后果的; (二)使用未经批准抗菌药物的; (三)违反本办法其他规定，造成严重后果的。 第五十三条 药师出现以下情形之一的，由县级以上卫生行政部门责令限期改正、通报批评，给予警告;情节严重的，依据国家有关法律法规进行处理;构成犯罪的，依法追究刑事责任: (一)未按照规定审核、调剂抗菌药物处方，情节严重的; (二)未按照规定私自增加抗菌药物品种和规格的; (三)在药品购销、临床应用中牟取不正当利益的; (四)违反本办法其他规定的。 第五十四条 未经县级卫生行政部门核准，村卫生室、个体诊所擅自使用抗菌药物开展静脉输注业务的，由县级以上地方卫生行政部门责令限期改正，给予警告;逾期不改的，可根据情节轻重处以一万元以下罚款。 第五十五条 县级以上地方卫生行政部门未按照本办法规定履行监管职责，造成严重后果的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予记大过、降级、撤职、开除等行政处分。 第六章 附 则 第五十六条 国家中医药管理部门在职责范围内负责中医医疗机构抗菌药物临床应用的监督管理。 第五十七条 本办法自2011年×月×日起施行。

Ⅱ 《抗菌药物临床应用管理办法》的实施有哪些意义

抗菌药物是临床应用范围广、品种繁多的一大类药品。自从抗菌药物应用于临床以来，治愈并挽救了无数患者的生命。与其他药物不同的是，抗菌药物的不合理使用导致的细菌耐药不仅仅会对用药个体造成不良影响，对整个社会群体也会带来不良影响。世界卫生组织认为，抗菌药物不合理使用导致的细菌耐药已经成为全球性的公共卫生问题，是全世界面临的共同挑战，引起各国和全社会的高度关注。世界卫生组织发出呼吁，将2011年世界卫生日的主题也确定为“控制细菌耐药，今天不采取行动，明天将无药可用”。
我国政府历来高度重视抗菌药物不合理使用问题。国务院领导多次对抗菌药物合理应用工作做出专门批示。卫生部领导高度重视，多次提出要制定《抗菌药物临床应用管理办法》，加大抗菌药物临床应用管理力度，建立完善抗菌药物临床应用管理的长效机制。加强对抗菌药物临床应用管理，控制细菌耐药，提升感染性疾病治疗水平，是更有效治疗疾病、保障广大人民群众健康权益、维护全人类自身健康的必然要求，也是落实深化医药卫生体制改革任务的重要内容。同时，规范抗菌药物临床使用行为，促进临床合理用药也是国家建立药品供应保障体系，建立基本药物制度，解决患者适宜药品可获得性的基础，是控制不合理药物治疗费用的重要手段。

Ⅲ 50种抗菌药物是否包括外用剂型

对于
抗菌药物
品种
是否包括外用
剂型
，
卫生部
没有明确的文件。但是在2011年
7月13日
卫生部全国抗菌药物临床应用管理远程培训的课件《
医疗机构
合理用药
指标
释义》中的第12页中，有明确说法：只包括全身作用的抗菌药物（含抗真菌药），不包括抗
结核病
药、
抗病毒药
、抗寄生虫药；不含植物
成分
的抗菌药、不包括抗
皮肤感染
药、
眼科
抗感染药
等外
用品
规。
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Ⅳ 哪些药物在妇幼保健院分级管理目录中属于限制使用级抗菌药物

抗菌药物临床应用管理办法

（征求意见稿）

第一章总则

第一条为加强医疗机构抗菌药物临床应用管理，规范抗菌药物临床应用行为，控制细菌耐药，保障医疗质量和医疗安全，根据《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》和《处方管理办法》等法律、法规和规章，制定本办法。

第二条本办法所称抗菌药物是指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病的药物，不包括各种病毒所致感染性疾病和寄生虫病的治疗药物。

第三条卫生部负责全国医疗机构抗菌药物临床应用的监督管理。

县级以上地方卫生行政部门负责本行政区域内医疗机构抗菌药物临床应用的监督管理。

第四条本办法适用于各级各类医疗机构抗菌药物临床应用管理工作。

第五条抗菌药物临床应用应当遵循安全、有效、经济的原则。

第六条抗菌药物临床应用实行分级管理。

第七条医疗机构应依据有关法律、法规、规章的相关规定制定本机构抗菌药物临床应用管理办法和实施细则、建立抗菌药物临床应用评估与持续改进制度。第二章组织机构和职责

第八条医疗机构负责人是本机构抗菌药物临床应用管理的第一责任人。

第九条医疗机构应当建立抗菌药物管理工作制度和监督管理机制，由医务部门负责日常监督管理工作。

第十条二级以上医院应当在药事管理与药物治疗学委员会下设立抗菌药物管理工作组，由医务、药学、感染性疾病、临床微生物、护理、医院感染管理等部门负责人和具有高级专业技术职务任职资格的人员组成。其他医疗机构设立抗菌药物管理工作小组或指定专职技术人员，负责具体管理工作。

第十一条医疗机构抗菌药物管理工作组职责是：

（一）贯彻执行抗菌药物管理相关的法律、法规、规章，制定本机构抗菌药物管理制度并监督实施；

（二）制定本机构抗菌药物供应目录和抗菌药物临床应用相关技术性文件，并监督实施；

（三）对本机构抗菌药物临床应用与细菌耐药情况进行监测，定期分析、评估监测数据并发布相关信息，提出干预和改进措施；

（四）对医务人员进行抗菌药物管理相关法律、法规、规章制度和技术规范培训，组织对公众合理使用抗菌药物宣传教育。

第十二条二级以上医院应当设置感染性疾病科，配备相应数量的感染性疾病专业医师，负责对本机构各临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，参与本机构抗菌药物临床应用管理工作。

第十三条二级以上医院应当配备感染专业临床药师，对抗菌药物临床应用提供技术支持，指导患者合理使用抗菌药物，参与本机构抗菌药物临床应用管理工作。

第十四条二级以上医院应当建立临床微生物室，开展微生物培养、分离、鉴定和药物敏感试验等工作，为病原学诊断提供技术支持，负责本机构常见致病菌分布和耐药监测工作，参与本机构抗菌药物临床应用管理工作。

第十五条卫生行政部门和医疗机构应当加强抗菌药物临床应用相关学科建设，建立专业人才培养和考核制度，充分发挥相关专业技术人员在抗菌药物临床应用管理工作中的作用。第三章抗菌药物临床应用管理

第十六条医疗机构应当严格执行《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《国家处方集》等，加强对抗菌药物遴选、采购、处方、调剂、临床应用和药物评价的管理。

第十七条医疗机构抗菌药物应当由药学部门统一采购供应，其他科室或者部门不得从事抗菌药物的采购、调剂活动，不得在临床使用非药学部门采购供应的抗菌药物。

第十八条医疗机构应当按照药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称购进抗菌药物，优先选用《国家处方集》、《国家基本药物目录》和《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》收录的抗菌药物品种。

第十九条三级医院购进抗菌药物品种不得超过50种，二级医院购进抗菌药物品种不得超过35种；同一通用名称抗菌药物品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种，处方组成类同的复方制剂1-2种。具有相似或相同药学特征的抗菌药物不得重复采购。

三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不得超过5个品规，注射剂型不得超过8个品规；碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不得超过3个品规；氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不得超过4个品规；深部抗真菌类抗菌药物不得超过5个品规。

第二十条医疗机构抗菌药物采购目录（包括采购抗菌药物的品种、剂型和规格）应向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门备案。

第二十一条医疗机构确因临床工作需要，需采购的抗菌药物品种、规格超过上述规定，应向设区的市级以上卫生行政部门提出申请，并详细说明理由。由设区的市级以上卫生行政部门核准其申请抗菌药物的品种、规格的数量和种类。

第二十二条医疗机构应当建立抗菌药物遴选和定期评估制度。

医疗机构新引进抗菌药物品种，应当由临床科室提交申请报告，经药学部门提出意见后，报抗菌药物管理工作组审议。抗菌药物管理工作组2／3以上成员审议同意后，提交药事管理与药物治疗学委员会审核，经药事管理与药物治疗学委员会2／3以上委员审核同意后方可列入采购供应目录。

对存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差或者违规促销使用等情况的抗菌药物品种，临床科室、药学部门、抗菌药物管理工作组和药事管理与药物治疗学委员会可以提出清退或者更换意见。清退或者更换获得抗菌药物管理组1/2以上成员同意后执行，并报药事管理与药物治疗学委员会备案。清退或者更换的抗菌药物品种原则上6个月内不得进入本机构药物采购供应目录。

第二十三条因特殊感染患者治疗需求，未列入本机构药品处方集和基本药品供应目录的抗菌药物，医疗机构可以启动临时采购程序。临时采购应当由临床科室提交申请报告，说明申请购入药品名称、规格、剂型、数量、使用对象和使用理由，经抗菌药物管理工作组审核同意后由药学部门一次性购入使用。

医疗机构应当严格控制临时采购抗菌药物品种和数量，同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序不得超过5次。如果超过5次，抗菌药物管理工作组应当进行调查，决定是否同意继续临时采购或者列入常规药品采购程序。

第二十四条医疗机构应当实施抗菌药物分级管理制度。抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三级。

（一）非限制使用级抗菌药物。经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。

（二）限制使用级抗菌药物。与非限制使用级抗菌药物相比较，在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在局限性，不宜作为非限制级药物使用。

（三）特殊使用级抗菌药物。具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；需要严格控制使用避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；新上市不足5年的抗菌药物，疗效或安全性方面的临床资料较少，不优于现用药物的抗菌药物；价格昂贵的抗菌药物。

抗菌药物分级管理目录由卫生部另行制定。

第二十五条预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首先选用非限制使用级抗菌药物；严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用类抗菌药物敏感时，可以选用限制使用级抗菌药物；严格控制特殊使用级抗菌药物使用。

第二十六条二级以上医院应当对本机构医师和药师进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理的培训。医师经考核合格后获得抗菌药物处方权，药师经考核合格后获得抗菌药物调剂资格。

其他医疗机构医师、药师由设区的市级以上卫生行政部门组织相关培训、考核，经考核合格的，授予抗菌药物处方权或者调剂资格。

第二十七条对医师和药师进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训和考核内容至少应当包括：

（一）《药品管理法》、《执业医师法》、《抗菌药物临床应用管理办法》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《国家处方集》等相关法律、法规、规章和规范性文件；

（二）抗菌药物临床应用及管理制度；

（三）细菌耐药与抗菌药物相互作用；

（四）抗菌药物不良反应的防治。

第二十八条具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，方可授予限制使用级抗菌药物处方权。具有高级专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，方可授予特殊使用级抗菌药物处方权。

第二十九条临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指征，经抗菌药物管理工作组指定人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。门诊医师不得开具特殊使用级抗菌药物处方。

特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科等具有高级专业技术职务任职资格的医师和感染专业临床药师担任。

第三十条紧急情况下，医师可以越级使用抗菌药物，处方量应当限于1天用量。

第三十一条医疗机构应当严格控制门诊患者静脉输注使用抗菌药物比例。

第三十二条卫生部建立全国抗菌药物临床应用监测网和全国细菌耐药监测网，对全国抗菌药物临床应用和细菌耐药情况进行监测，开展抗菌药物临床应用质量管理与控制工作。

省级卫生行政部门应当建立省级抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网，对本辖区医疗机构抗菌药物临床应用和细菌耐药情况进行监测，开展抗菌药物临床应用质量管理与控制工作。

第三十三条医疗机构应当开展抗菌药物临床应用监测工作，分析本机构及临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性；对抗菌药物使用趋势进行分析，对抗菌药物不合理使用情况应当及时采取有效干预措施。

第三十四条外科手术预防使用抗菌药物应当在术前30分钟至2小时内，清洁手术用药时间不得超过24小时。

第三十五条医疗机构应当开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，采取相应措施。对接受抗菌药物治疗患者，微生物检验样本送检率不得低于30%。

（一）对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应当及时将预警信息通报本机构医务人员。

（二）对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应当慎重经验用药。

（三）对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应当参照药敏试验结果选用。

（四）对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应当暂停临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复临床应用。

第三十六条医疗机构应当利用信息化手段促进抗菌药物合理应用。第四章监督管理

第三十七条县级以上卫生行政部门应当加强对本行政区域内医疗机构抗菌药物临床应用情况的监督检查。

第三十八条卫生行政部门工作人员依法对医疗机构抗菌药物临床应用情况进行监督检查时，应当出示证件，被检查医疗机构应当予以配合，提供必要的资料，不得拒绝、阻碍和隐瞒。

第三十九条省级以上卫生行政部门和医疗机构应当建立抗菌药物临床应用情况排名、公示和诫勉谈话制度。对各行政区域、医疗机构、临床科室和医务人员抗菌药物使用量、使用率和使用强度等情况进行排名，对排名情况予以公示；对排名后位或者发现严重问题的卫生行政部门负责人、医疗机构负责人和医师进行诫勉谈话，情况严重的予以通报。

第四十条卫生行政部门应当将医疗机构抗菌药物临床应用情况纳入医疗机构负责人任用考核指标体系；将抗菌药物临床应用情况作为医疗机构定级、评审、评价重要指标，考核不合格的，视情对医疗机构作出降级、降等、评价不合格处理。

第四十一条医疗机构有下列情形之一的，由县级以上卫生行政部门责令限期改正：

（一）未建立抗菌药物管理组织机构和相应的规章制度，医疗机构抗菌药物临床应用管理混乱的；

（二）未按照本办法规定执行抗菌药物分级管理、医师抗菌药物处方权限管理，未配备相关专业技术人员的；

（三）将抗菌药物购销、临床应用情况与个人或者科室经济利益或者奖金分配挂钩的，或者在抗菌药物购销、临床应用中牟取不正当利益的；

（四）违反本办法相关规定造成严重后果的。

第四十二条医疗机构应当组织相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施点评，并将点评结果作为临床科室和医务人员绩效考核依据。

第四十三条医疗机构应当对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。

第四十四条医师出现下列情形之一的，医疗机构应当取消其抗菌药物处方权：

（一）抗菌药物培训考核不合格的；

（二）未按照规定开具抗菌药物处方造成严重后果的；

（三）未按照规定使用抗菌药物造成严重后果的；

（四）开具抗菌药物处方牟取私利的。

第四十五条药师连续3次以上未按照规定审核抗菌药物处方与医嘱，或者发现处方不适宜、超常处方未进行干预且无正当理由的，取消其抗菌药物调剂资格。

第四十六条医疗机构应当对以下抗菌药物临床应用异常情况开展调查，并根据不同情况作出处理：

（一）使用量异常增长的抗菌药物；

（二）半年内使用量始终居于前列的抗菌药物；

（三）经常超适应证、超剂量使用的抗菌药物；

（四）企业违规销售的抗菌药物；

（五）频繁发生严重不良反应的抗菌药物。

第四十七条医疗机构应当加强对抗菌药物生产、经营企业在本机构促销活动的监管，对违规促销的企业和抗菌药物，应当及时采取警告、暂停进药、清退等措施。第五章法律责任

第四十八条医疗机构有下列情形之一的，由县级以上卫生行政部门按照《医疗机构管理条例》第四十八条的规定，责令限期改正，并处以5000元以下罚款；情节严重的，吊销其《医疗机构执业许可证》：

（一）使用未取得抗菌药物处方权的医师或者被取消抗菌药物处方权的医师开具抗菌药物处方的；

（二）违反《药品管理法》第三十四条的规定，从未经国家相关部门批准的生产、经营企业购入抗菌药物的；

（三）违反《药品管理法》第一十四条和第二十三的规定，非药学部门从事抗菌药物购销、调剂活动的；

（四）违反《药品管理法》第二十七条的规定，未对抗菌药物处方、医嘱实施适宜性审核，给患者造成严重损害的。

第四十九条医师出现以下情形之一的，由县级以上卫生行政部门按照《执业医师法》第三十七条的规定给予警告或者责令暂定六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

（一）未取得抗菌药物处方权或者被取消抗菌药物处方权后仍开具抗菌药物处方的；

（二）未按照本办法规定开具抗菌药物处方造成严重后果的；

（三）使用未经批准抗菌药物的；

（四）索取、收受药品生产、经营企业财物或者通过开具抗菌药物牟取不正当利益的；

（五）违反本办法其他规定的。

第五十条药师出现以下情形之一的，由县级以上卫生行政部门按照《药品管理法》有关规定，给予警告或者责令暂定六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，依法给予降级、撤职、开除处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

（一）违反《药品管理法》第二十六条、三十四条的规定，违法购入未经批准抗菌药物的；

（二）违反《药品管理法》第二十七条的规定，未调剂审核处方、医嘱，造成患者严重损害的；

（三）未按照本办法规定，私自增加抗菌药物品种和规格的；

（四）违反《药品管理法》第九十条的规定，在药品购销、临床应用中牟取不正当利益的；

（五）违反本办法其他规定的。

第五十一条县级以上卫生行政部门未按照本办法规定履行职责的，由上级卫生行政部门责令改正。第六章附则

第五十二条本办法所称医疗机构是指按照《医疗机构管理条例》批准登记的从事疾病诊断、治疗活动的医院、社区卫生服务中心（站）、妇幼保健院、卫生院、疗养院、门诊部、诊所、卫生室（所）、急救中心（站）、专科疾病防治院（所、站）以及护理院（站）等机构。

第五十三条本办法自2011年7月1日起施行。

Ⅳ 抗菌药物临床应用涉及到的法律法规有哪些

抗菌药物是临床应用范围广、品种繁多的一大类药品。自从抗菌药物应用于临床以来，治愈并挽救了无数患者的生命。与其他药物不同的是，抗菌药物的不合理使用导致的细菌耐药不仅仅会对用药个体造成不良影响，对整个社会群体也会带来不良影响。世界卫生组织认为，抗菌药物不合理使用导致的细菌耐药已经成为全球性的公共卫生问题，是全世界面临的共同挑战，引起各国和全社会的高度关注。世界卫生组织发出呼吁，将2011年世界卫生日的主题也确定为“控制细菌耐药，今天不采取行动，明天将无药可用”。 我国政府历来高度重视抗菌药物不合理使用问题。国务院领导多次对抗菌药物合理应用工作做出专门批示。卫生部领导高度重视，多次提出要制定《抗菌药物临床应用管理办法》，加大抗菌药物临床应用管理力度，建立完善抗菌药物临床应用管理的长效机制。加强对抗菌药物临床应用管理，控制细菌耐药，提升感染性疾病治疗水平，是更有效治疗疾病、保障广大人民群众健康权益、维护全人类自身健康的必然要求，也是落实深化医药卫生体制改革任务的重要内容。同时，规范抗菌药物临床使用行为，促进临床合理用药也是国家建立药品供应保障体系，建立基本药物制度，解决患者适宜药品可获得性的基础，是控制不合理药物治疗费用的重要手段。

Ⅵ 院感法律法规培训内容

一、《医院感染管理办法》

中华人民共和国卫生部令第48号，2006.7.6发布，2006.9.1起实施

1、《医院感染管理办法》对医院感染管理组织有何要求？（全员知晓）

⑴住院床位总数在100张以上的医院应当设立医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门。

⑵住院床位总数在100张以下的医院应当指定分管医院感染管理工作的部门。

⑶其他医疗机构应当有医院感染管理专（兼）职人员。

2、医院感染管理委员会应当由哪些人员组成？（委员会成员熟记）

医院感染管理委员会由医院感染管理部门、医务部门、护理部门、临床科室、消毒供应室、手术室、临床检验部门、药事管理部门、设备管理部门、后勤管理部门及其他有关部门的主要负责人组成，主任委员由医院院长或者主管医疗工作的副院长担任。

3、医院感染管理委员会的职责是什么？（科主任熟记）

⑴认真贯彻医院感染管理的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施；

⑵根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见；

⑶研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价；

⑷研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任；

⑸研究并制定本医院发生医院感染暴发以及出现不明原因的传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案；

⑹建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。

⑺根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。

⑻其他有关医院感染管理的重要事宜。

4、医院感染的报告制度有哪些？（全员熟记）

⑴散发医院感染病例诊断后在24小时内报告院感科，出现暴发流行趋势应及时报告院感科。

⑵发现以下情形时，应当于12小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。

1 5例以上疑似医院感染暴发；

②3例以上医院感染暴发。

⑶发生以下情形时，应当按照要求，在2小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。

1 10例以上的医院感染暴发；

2 发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；

③可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。

二、《医院感染诊断标准（试行）》

卫医发【2001】号，2001.1.2发布并实施

5、什么是医院感染？（全员熟记）

指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。

6、哪些情况属于医院感染？（医生熟记、护士知晓）

⑴无明确潜伏期的感染，规定入院48小时候发生的感染为医院感染；有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。

⑵本次感染直接与上次住院有关。

⑶在原有感染基础上出现其他部位新的感染（除外脓血症迁徙灶），或在原有感染已知病原体基础上又分离出新的病原体（排除污染和原来的混合感染）的感染。

⑷新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。

⑸由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染。

6 医务人员在医院工作期间获得的感染。

7、哪些情况不属于医院感染？（医生熟记、护士知晓）

⑴皮肤黏膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表

⑵由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现。

⑶新生儿经胎盘获得（出生后48小时内发病）的感染，如单纯疱疹、弓形体病、水痘等。

⑷患者原有的慢性感染在医院内急性发作。

三、《医院感染暴发报告及处置管理规范》 （全员熟记）

卫医政发【2009】73号，2009.7.20发布，2009.12.1实施

8、什么是医院感染暴发？（全员熟记）

是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。

9、什么是疑似医院感染暴发？（全员熟记）

指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。

10、医院感染暴发流行时该如何处置？（全员熟记）

⑴医院发生疑似医院感染暴发或者医院感染暴发，应当及时采取有效处理措施，控制感染源，切断传播途径，积极实施医疗救治，保障医疗安全。

⑵医院发生疑似或者确认医院感染暴发时，应当及时开展现场流行病学调查、环境卫生学监测以及有关的标本采集、病原学检查等工作。

⑶按照有关规定及时上报。

四、《医院隔离技术规范》（全员熟记）

WS/T311-2009，2009-04-01，2009-12-01实施

11、 如何对不同传播途径的疾病进行隔离与预防？

⑴在标准预防的基础上，应根据疾病的传播途径（接触传播、飞

沫传播、空气传播和其他途径的传播），结合实际情况，制定相应的隔离与预防措施。

⑵一种疾病可能有多种传播途径时，应在标准预防的基础上，采取相应传播途径的隔离与预防。

3 隔离病室应有隔离标志，并限制人员的出入。

4 传染病患者或可疑传染病患者应安置在单人隔离房间。

5 受条件限制的医院，同种病原体感染的患者可安置于一室。

6 建筑布局符合相关规定。

12、隔离标志有哪些？

黄色为空气传播的隔离，粉色为飞沫传播的隔离，蓝色为接触传播的隔离。

13、普通病区的隔离要求有哪些？

⑴感染性疾病患者与非感染性疾病患者宜分室安置。

⑵受条件限制的医院,同种感染性疾病、同种病原体感染患者可安置于一室，病床间距宜大于0.8 m。

4 病情较重的患者宜单人间安置。

⑷病室床位数单排不应超过3床，双排不应超过6床。

14、常见多重耐药菌感染患者的隔离措施有哪些？

常见多重耐药菌感染患者的隔离措施

耐甲氧西林/苯唑西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）

耐万古霉素的金黄色葡萄球菌（VRSA）

其他多重耐药菌

患者安置

单间或同种病原同室隔离

单间隔离

单间或同种病原同室隔离

人员限制

限制，减少人员出入

严格限制，医护人员相对固定，专人诊疗护理

限制，减少人员出入

手部卫生

遵循《医务人员手卫生规范》

遵循《医务人员手卫生规范》

遵循《医务人员手卫生规范》

眼、口、鼻防护

近距离操作戴防护镜（吸痰、插管等）

进入病室戴口罩，近距离操作戴防护镜（吸痰、插管等）

近距离操作戴防护镜（吸痰、插管等）

隔离衣

可能污染工作服时穿隔离衣

应穿一次性隔离衣

可能污染工作服时穿隔离衣

仪器设备

用后应清洁、消毒和/或灭菌

专用，用后应清洗灭菌

用后应清洁、消毒和/或灭菌

物体表面

每天定期擦拭消毒，擦拭用抹布用后消毒

每天定期擦拭消毒，抹布专用，擦拭用抹布用后消毒

每天定期擦拭消毒，擦拭用抹布用后消毒

终末消毒

床单位清洁消毒

终末消毒

床单位清洁消毒

标本运送

密闭容器运送

防渗漏密闭容器运送，外包装污染时加套袋

密闭容器运送

生活物品

无特殊处理

清洁、消毒后，方可带出污染环境

无特殊处理

医疗废物

防渗漏密闭容器运送,利器放入利器盒

双层污物袋，防渗漏密闭容器运送，利器放入利器盒

防渗漏密闭容器运送,利器放入利器盒

解除隔离

临床症状好转或治愈

临床症状好转或治愈，连续两次培养阴性

临床症状好转或治愈

五、《医务人员手卫生规范》（全员熟记）

WS/T311-2009，2009-04-01发布，2009-12-01实施

15、什么叫手卫生？

为医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。

洗手：医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。

卫生手消毒： 医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。

外科手消毒：外科手术前医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。使用的手消毒剂可具有持续抗菌活性。

16、洗手与卫生手消毒的原则是什么？

⑴当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂（皂液）和流动水洗手。

2 手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。

17、哪些情况下，医务人员应选择洗手或使用速干手消毒剂？

⑴直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。

⑵接触患者粘膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌

物、排泄物、伤口敷料等之后。

3 穿脱隔离衣前后，摘手套后。

4 进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。、

5 接触患者周围环境及物品之后

6 处理药物或配餐前。

18、医务人员在哪些情况时应先洗手，然后进行卫生手消毒？

⑴接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。

⑵直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。

六、《血源性病原体职业接触防护导则》（全员知晓）

卫通【2009】4号，2009.3.2发布2009.9.1实施

19、什么是标准预防？

是指认为病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，必须进行隔离，不论是否有明显的血液污染，是否接触非完整的皮肤与粘膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。

20、标准预防防护措施有哪些？

包括手卫生，根据预期可能的暴露选用口罩、帽子、手套、隔离衣、护目镜或防护面屏，以及安全注射。

七、《关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知 》

卫办医发【2008】130,2008.8.27发布并实施

21、多重耐药菌定义？卫生部要求医疗机构应当对哪些耐药菌加强目标性监测？（医生熟记）

是指有多重耐药性的病原菌，为一种微生物对三类（比如氨基糖苷类、红霉素、B-内酰胺类）或三类以上抗菌药物同时耐药，而不是同一类三种。。

加强对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）（如产Ⅰ型新德里金属β-内酰胺酶[NDM-1]或产碳青霉烯酶[KPC]的肠杆菌科细菌）、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌等实施目标性监测。

22、预防和控制多重耐药菌传播的措施有哪些？（全员熟记）

⑴加强医务人员手卫生；⑵严格实施隔离措施，必须进行接触隔离，首选单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或者定植患者安置在同一房间。不能将多重耐药菌感染患者或者定植患者与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间；⑶切实遵守无菌技术操作规程；⑷加强医院环境卫生管理。卫生洁具、医疗护理物品单独使用；⑸加强抗菌药物的合理使用；⑹加强对医务人员的教育和培训。

八、《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则（试行）》

卫医发【2004】108号,2004.4.6发布,2004.6.1实施

23、艾滋病病毒职业暴露分几级？（全员知晓）

分为三级，分别为：一级暴露、二级暴露、三级暴露

24、医务人员职业暴露如何处理？（全员熟记）

发生职业暴露后

医务人员职业暴露处理流程

立

即

处

理

暴

露

部

位

完整皮肤

用肥皂水或流动水清洗污染的皮肤

用生理盐水冲洗粘膜，反复冲洗干净

粘膜损伤

75%酒精或者0.5%碘伏消毒

皮肤刺伤

在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂水和流动水冲洗，禁止进行伤口的局部挤压

报告科室负责人，24小时内上报医院感染管理科，填写职业暴露登记表

根据暴露源性质进行预防用药和血清学追踪

九、《医疗废物管理条例》（全员知晓）

国务院第380号国务院令，2003.6.26发布实施

25、什么是医疗废物？

指医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其他相关活动中产生的具有直接或者间接感染性、毒性以及其他危害性的废物。包括使用后医疗用品（如注射器、输液管、棉签、敷料、棉球、纱布、手套等）、使用后一次性医疗器械、各种传染病人用品等。

26、医疗机构是是否需要对医疗废物进行登记？

应当对医疗废物进行登记，登记内容应当包括医疗废物的来源、种类、重量或者数量、交接时间、处置方法、最终去向以及经办人签名等项目。登记资料至少保存3年。

27、医疗废物在运送过程中应注意哪些？

⑴禁止任何单位和个人转让、买卖医疗废物。

⑵禁止在运送过程中丢弃医疗废物；禁止在非储存地点倾倒、堆放医疗废物或者将医疗废物混入其他废物和生活垃圾。

⑶禁止邮寄医疗废物。

⑷禁止通过铁路、航空运输医疗废物。

1 禁止将医疗废物与旅客在同一运输工具上载运。

⑹禁止在饮用水源保护区的水体上运输医疗废物。

⑺有陆路通道的、禁止通过水路运输医疗废物；没有陆路通道必需经水路运输医疗废物的，应当经设区的市级以上人民政府环境保护行政主管部门批准，应采取严格的环境保护措施后，方可通过水路运输。

28、医疗卫生机构产生的污水有何要求？

医疗卫生机构产生的污水、传染病人或者疑似传染病病人的排泄物，

应当按照国家规定严格消毒；达到国家规定的排放标准后，方可排入污水处理系统。

十、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》（全员知晓）

中华人民共和国卫生部令（第36号），二00三年十月十五日

29、医疗垃圾分哪几类？

感染性垃圾、病理性垃圾、化学性垃圾、损伤性垃圾、药物性垃圾。

30、盛装的医疗废物达到多少时应进行封口？

包装物或者容器的3 /4时，应当使用有效的封口方式，使包装物或者容器的封口紧实、严密。

31、包装物或者容器的外表面被感染性废物污染时该如何处理呢？

应当对被污染处进行消毒处理或者加一层包装。

32、医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故报告时限是多少？

在48小时内向所在地的县级人民政府卫生行政主管部门、环境保护行政主管部门报告。

因医疗废物管理不当导致1人以上死亡或者3人以上健康损害，应在12小时内向所在地的县级人民政府卫生行政主管部门报告。

因医疗废物管理不当导致3人以上死亡或者10人以上健康损害，应在2小时内向所在地的县级人民政府卫生行政主管部门报告。

33、医疗垃圾流失该如何处理？

⑴确定流失、泄露、扩散的医疗垃圾的类别、数量、发生时间、影响范围及严重程度。

⑵组织有关人员尽快按照应急方案，对发生医疗废物泄露、扩散的现场进行处理。

⑶对被医疗废物污染的区域进行处理时，应当尽可能减少对病人、医务人员、其他现场人员及环境的影响。

⑷采取适当的安全处置措施，对泄露物及受污染的区域、物品进行消毒或者其他无害化处置，必要时封锁污染区域，以防扩大污染。

⑸对感染性废物污染区域进行消毒时，消毒工作从污染最轻区域向污染最严重区域进行，对可能被污染的所有使用过的工具也应当进行消毒。

⑹工作人员应当做好卫生安全防护后进行工作。

处理工作结束后，医疗卫生机构应当对事件的起因进行调查，并采取有效的防范措施预防类似事件的发生。

十一、《关于明确医疗废物分类有关问题的通知》（全员知晓）

（卫办医发[2005]292号），2005年12月28日实施

34、使用后的一次性医疗器械是否属于医疗废物？

根据卫生部和国家环境保护总局联合下发的《医疗废物分类目录》（卫医发〔2003〕287号）规定，使用后的一次性医疗器械，不论是否剪除针头，是否被病人体液、血液、排泄物污染，均属于医疗废物，均应作为医疗废物进行管理。

35、使用后的输液瓶是否属于医疗废物？

使用后的各种玻璃（一次性塑料）输液瓶（袋），未被病人血液、体液、排泄物污染的，不属于医疗废物，不必按照医疗废物进行管理，但这类废物回收利用时不能用于原用途，用于其他用途时应符合不危害人体健康的原则。

十二、卫生部关于产妇分娩后胎盘处理问题的批复》（产科、病房手术室、总务科人员知晓）

卫政法发[2005]123号

36、产妇分娩后胎盘如何处理？

产妇分娩后胎盘应当归产妇所有，产妇放弃或者捐献胎盘的，可以由医疗机构进行处置。任何单位和个人不得买卖胎盘。如果胎盘可能造成传染病传播的，医疗机构应当及时告诉产妇，按照《传染病防治法》和《医疗废物管理条例》的有关规定进行消毒处理，并按照医疗废物进行处置。

Ⅶ 如何做到合理用药，降低药占比

如何做到合理用药，降低药占比

“看病贵”，大部分贵在药品价格上。降低药品使用比例，不仅是缓解老百姓看病贵的重要举措之一，也是适应医改新形式、改变医院发展模式的必然之路。近年来，我院十分重视抗菌药物的合理应用工作，把抗菌药物使用管理纳入到医院日常管理的重要工作来抓，制定严格制度，通过层层落实和不断改进，控制药品比例工作取得了不错成绩。药品占比、抗菌药物使用比例、Ⅰ类手术切口抗菌药物使用率均低于三级乙等中医医院评审标准要求。

一是成立抗菌药物合理使用领导小组和监控网络，由陈福春院长亲自担任组长，医院药事委员会、医务科、院感管理科、药剂科等多部门分工合作，并明确科室主任是合理用药第一责任人。结合国家卫生部、上级卫生行政部门的法律法规，制定了本院《药品使用管理办法》、《抗菌药物分级管理办法》等抗菌药物使用规定，建立各项管理制度并层层落实，使抗菌药物应用逐步规范化、制度化、科学化。

五是针对Ⅰ类手术切口抗菌药物使用情况进行专项检查。明确其预防使用抗菌药物的适应症、药物选择、用药起始与持续时间。对外科甲状腺、乳腺和疝气等三种Ⅰ类手术切口，手术室、药剂科联动，对抗菌药物使用情况进行实时监控。每月还对在院病人的围术期预防用药情况进行抽查，对违反规定者进行处罚。目前，外科系统甲状腺、乳腺和疝气等三种Ⅰ类手术切口抗菌药物使用率已经下降到10%以下。

新措施实施一个月来，我院抗菌药物使用比例从上月的27%降低至20%（三级乙等中医医院的标准25%）。Ⅰ类手术切口抗菌药物使用率下降到10%以下，药品占比从52%降至45%。