医疗定点需要的规章制度

① 申请医保定点的医疗机构的条件

法律分析：（一）正式运营至少3个月；

（二）至少有1名取得医师执业证书、乡村医生执业证书或中医（专长）医师资格证书且第一注册地在该医疗机构的医师；

（三）主要负责人负责医保工作，配备专（兼）职医保管理人员；100张床位以上的医疗机构应设内部医保管理部门，安排专职工作人员；

（四）具有符合医保协议管理要求的医保管理制度、财务制度、统计信息管理制度、医疗质量安全核心制度等；

（五）具有符合医保协议管理要求的医院信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，按要求向医保信息系统传送全部就诊人员相关信息，为参保人员提供直接联网结算。设立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病病种等基础数据库，按规定使用国家统一的医保编码；

（六）符合法律法规和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。

法律依据：国家医疗保障局《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》 第六条 申请医保定点的医疗机构应当同时具备以下基本条件：

（一）正式运营至少3个月；

（二）至少有1名取得医师执业证书、乡村医生执业证书或中医（专长）医师资格证书且第一注册地在该医疗机构的医师；

（三）主要负责人负责医保工作，配备专（兼）职医保管理人员；100张床位以上的医疗机构应设内部医保管理部门，安排专职工作人员；

（四）具有符合医保协议管理要求的医保管理制度、财务制度、统计信息管理制度、医疗质量安全核心制度等；

（五）具有符合医保协议管理要求的医院信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，按要求向医保信息系统传送全部就诊人员相关信息，为参保人员提供直接联网结算。设立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病病种等基础数据库，按规定使用国家统一的医保编码；

（六）符合法律法规和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。

② 定点药店医保管理制度

法律分析：在为参保人员提供配药服务时，应核验其医疗保险证历本和社会保障卡，做到证、卡、人一致。严格执行处方药和非处方药管理规定。在提供外配处方药购买服务时，接收的应是由定点医疗机构执业医师或助理执业医师开具并签名的外配处方，处方经在岗药师审核并在处方上签字后，依据处方正确调配、销售；外配处方不准擅自更改，擅自更改的外配处方不准调配、销售；有配伍禁忌或超剂量的外配处方应当拒绝调配、销售，必要时，经处方医师更正或重新签字后，方可调配、销售；外配处方应保存2年以上备查。非处方药可以由参保人员直接在定点零售药店根据病情进行选购调配。 ①非处方药调配应当遵守基本医疗保险用药管理有关规定，严格掌握配药量， ②参保人员选购非处方药时，药师应提供用药指导或提出寻求医师治疗的建议。

法律依据：《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》 第八十四条 国家建立健全基本医疗保险经办机构与协议定点医疗卫生机构之间的协商谈判机制，科学合理确定基本医疗保险基金支付标准和支付方式，引导医疗卫生机构合理诊疗，促进患者有序流动，提高基本医疗保险基金使用效益。

③ 诊所医保管理制度及管理规定

法律分析：1、对医保患者要验证医保（社保）卡、身份证及本人是否一致。2、定期对复诊患者进行身份核对，并有记录。3、严格执行各项已公示的收费标准。4、社保卡由患者自行携带，不得交放诊所管理。5、建立会诊汇报制度，对符合转往上级医院收治的患者应及时转院。6、如有利用参保患者的名义为自己或他人开药、检查治疗的，经查清核实后将进行处罚，并取消医保处方权。7、严禁串换药品、串换诊疗项目、串换病种、乱收费、分解收费等行为。

法律依据：《中华人民共和国城镇职工基本医疗保险条例》 第四十三条 劳动保障、卫生行政、药品监督管理部门和社会保险经办机构依据定点医疗机构和定点药店管理办法，按中西医并举，社区、专科和综合医疗机构兼顾，方便参保人员就医的原则，确定定点医疗机构和定点药店，并向参保人员公布。

④ 医疗保险定点医疗机构管理办法

以下资料仅供参考：
●本市定点医疗机构申请书由市社会保险机构统一印制。
●申请成为本市社会保险定点医疗机构应当满足以下条件：
一、本市持有有效医疗机构执业许可证的非营利性医疗机构，具备以下条件的，可以申请成为定点医疗机构：
（一）具有与本医疗机构等级相应的医疗技术设备和医护人员；
（二）遵守国家、省、市有关医疗服务管理的法律、法规、标准和规定；
（三）严格执行国家、省、市关于非营利性医疗收费和药品零售价格的各项规定，收费标准实行公示制度；
（四）承诺严格遵守执行城镇职工社会医疗保险制度的有关政策规定，建立与医疗保险管理相适应的内部管理制度，具有健全的医疗保险管理组织，有领导分管医疗保险工作，配备必要的兼职或专职管理人员，配备满足社会医疗保险需要的计算机等设备。
企业事业单位内部医疗机构符合前款所列条件，且所在单位的职工人数在1000人以上的，也可以申请成为定点医疗机构。
二、在非营利性医疗机构不足以承担社会医疗保险服务的区域，取得医疗机构执业许可证，并符合本办法第五条第一款所列条件的营利性医疗机构，可以申请成为市社会保险定点医疗机构。
三、申请成为定点医疗机构应向市社会保险机构提交以下书面申请材料及电子文档：
（一）定点医疗机构申请书；
（二）医疗机构执业许可证复印件（核对原件）；
（三）医疗机构的等级证明或卫生行政管理部门的相关证明材料；
（四）药品监督管理部门年检合格的证明材料；
（五）按药理分类的药品总目录和社会保险药品目录。
定点医疗机构申请书由市社会保险机构统一印制。
四、医疗机构有下列情形之一的，市社会保险机构不受理其成为定点医疗机构的申请：
（一）申请资料不齐全或者不真实的；
（二）被取消定点医疗机构资格不满2年的；
（三）有重大违法违规行为，正在接受调查处理的。
五、市社会保险机构受理医疗机构的申请材料后，应当组织有关专家对提出申请的医疗机构进行实地考察，并进行综合考评。
市社会保险机构根据本市定点医疗机构总体规划和专家评审情况决定是否将提出申请的医疗机构作为定点医疗机构。
前款决定自受理申请之日起30个工作日内作出，并书面通知提出申请的医疗机构。
六、提出申请的医疗机构经确定为定点医疗机构之后，由市社会保险机构与其签订社会保险定点医疗机构协议，并由市社会保险机构颁发“本市城镇职工社会医疗保险定点医疗机构”标牌，并向社会公布。
市社会保险机构与定点医疗机构签订的协议应当包括以下主要条款：
（一）服务项目、科室及其他服务内容；
（二）服务质量要求及监督办法；
（三）医疗费用结算办法和偿付标准；
（四）违约责任；
（五）协议变更、解除的条件和程序；
（六）双方认为需要约定的其他内容。
社会保险定点医疗机构协议有效期为2年。
七、定点医疗机构在市社会保险机构颁发“本市城镇职工社会医疗保险定点医疗机构”标牌之前，应当按照协议要求，做好以下工作：
（一）制定与社会医疗保险服务有关的内部管理制度；
（二）与市社会保险机构进行电脑联网；
（三）组织有关医务人员和挂号员、记帐员、电脑操作人员进行医疗保险业务培训。
八、定点医疗机构应根据《办法》和协议要求，做好以下工作：
（一）严格执行社会医疗保险各项管理办法的有关规定，按照基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围及地方补充医疗保险药品目录、诊疗项目，提供医疗服务；
（二）有符合基本医疗保险服务设施标准要求80%以上的医疗设施和基本医疗保险药品目录80%以上的药品；
（三）对社会医疗保险的医疗费用单独建帐，并要求准确、及时地向市社会保险机构提供有关单据和信息；
（四）新开展的诊疗项目按《本市城镇职工基本医疗保险诊疗项目和服务设施范围管理办法》执行，未经申请准入新诊疗项目的，其费用不得计入社会医疗保险帐内；
（五）为参保人提供医疗服务时，使用市社会保险机构统一要求的门诊病历本、处方、住院费用记帐单、大型医疗设备检查和治疗申请单等；
（六）为参保人诊疗、结算医疗费时，核验《本市职工社会保险证》，持证人与职工社会保险证不符的，不得将其医疗费用记入社会医疗保险帐内；
（七）实行门诊费用清单制和住院费用每日清单制，并在参保人出院结帐前提供全部项目费用明细清单，参保人或其家属签名后方可结帐；
（八）提供社会医疗保险范围外的诊疗项目、药品目录和服务设施的，应征得参保人或其家属的同意并签字；
（九）为参保人提供医疗服务的费用，按《本市城镇职工社会医疗保险费用结算办法》结算。
（十）定期对相关部门执行《办法》、协议和本单位有关规章制度的情况进行检查，并按季度将检查情况抄送市社会保险机构。
以下资料仅供参考：
●本市定点医疗机构申请书由市社会保险机构统一印制。
●申请成为本市社会保险定点医疗机构应当满足以下条件：
一、本市持有有效医疗机构执业许可证的非营利性医疗机构，具备以下条件的，可以申请成为定点医疗机构：
（一）具有与本医疗机构等级相应的医疗技术设备和医护人员；
（二）遵守国家、省、市有关医疗服务管理的法律、法规、标准和规定；
（三）严格执行国家、省、市关于非营利性医疗收费和药品零售价格的各项规定，收费标准实行公示制度；
（四）承诺严格遵守执行城镇职工社会医疗保险制度的有关政策规定，建立与医疗保险管理相适应的内部管理制度，具有健全的医疗保险管理组织，有领导分管医疗保险工作，配备必要的兼职或专职管理人员，配备满足社会医疗保险需要的计算机等设备。
企业事业单位内部医疗机构符合前款所列条件，且所在单位的职工人数在1000人以上的，也可以申请成为定点医疗机构。
二、在非营利性医疗机构不足以承担社会医疗保险服务的区域，取得医疗机构执业许可证，并符合本办法第五条第一款所列条件的营利性医疗机构，可以申请成为市社会保险定点医疗机构。
三、申请成为定点医疗机构应向市社会保险机构提交以下书面申请材料及电子文档：
（一）定点医疗机构申请书；
（二）医疗机构执业许可证复印件（核对原件）；
（三）医疗机构的等级证明或卫生行政管理部门的相关证明材料；
（四）药品监督管理部门年检合格的证明材料；
（五）按药理分类的药品总目录和社会保险药品目录。
定点医疗机构申请书由市社会保险机构统一印制。
四、医疗机构有下列情形之一的，市社会保险机构不受理其成为定点医疗机构的申请：
（一）申请资料不齐全或者不真实的；
（二）被取消定点医疗机构资格不满2年的；
（三）有重大违法违规行为，正在接受调查处理的。
五、市社会保险机构受理医疗机构的申请材料后，应当组织有关专家对提出申请的医疗机构进行实地考察，并进行综合考评。
市社会保险机构根据本市定点医疗机构总体规划和专家评审情况决定是否将提出申请的医疗机构作为定点医疗机构。
前款决定自受理申请之日起30个工作日内作出，并书面通知提出申请的医疗机构。
六、提出申请的医疗机构经确定为定点医疗机构之后，由市社会保险机构与其签订社会保险定点医疗机构协议，并由市社会保险机构颁发“本市城镇职工社会医疗保险定点医疗机构”标牌，并向社会公布。
市社会保险机构与定点医疗机构签订的协议应当包括以下主要条款：
（一）服务项目、科室及其他服务内容；
（二）服务质量要求及监督办法；
（三）医疗费用结算办法和偿付标准；
（四）违约责任；
（五）协议变更、解除的条件和程序；
（六）双方认为需要约定的其他内容。
社会保险定点医疗机构协议有效期为2年。
七、定点医疗机构在市社会保险机构颁发“本市城镇职工社会医疗保险定点医疗机构”标牌之前，应当按照协议要求，做好以下工作：
（一）制定与社会医疗保险服务有关的内部管理制度；
（二）与市社会保险机构进行电脑联网；
（三）组织有关医务人员和挂号员、记帐员、电脑操作人员进行医疗保险业务培训。
八、定点医疗机构应根据《办法》和协议要求，做好以下工作：
（一）严格执行社会医疗保险各项管理办法的有关规定，按照基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围及地方补充医疗保险药品目录、诊疗项目，提供医疗服务；
（二）有符合基本医疗保险服务设施标准要求80%以上的医疗设施和基本医疗保险药品目录80%以上的药品；
（三）对社会医疗保险的医疗费用单独建帐，并要求准确、及时地向市社会保险机构提供有关单据和信息；
（四）新开展的诊疗项目按《本市城镇职工基本医疗保险诊疗项目和服务设施范围管理办法》执行，未经申请准入新诊疗项目的，其费用不得计入社会医疗保险帐内；
（五）为参保人提供医疗服务时，使用市社会保险机构统一要求的门诊病历本、处方、住院费用记帐单、大型医疗设备检查和治疗申请单等；
（六）为参保人诊疗、结算医疗费时，核验《本市职工社会保险证》，持证人与职工社会保险证不符的，不得将其医疗费用记入社会医疗保险帐内；
（七）实行门诊费用清单制和住院费用每日清单制，并在参保人出院结帐前提供全部项目费用明细清单，参保人或其家属签名后方可结帐；
（八）提供社会医疗保险范围外的诊疗项目、药品目录和服务设施的，应征得参保人或其家属的同意并签字；
（九）为参保人提供医疗服务的费用，按《本市城镇职工社会医疗保险费用结算办法》结算。
（十）定期对相关部门执行《办法》、协议和本单位有关规章制度的情况进行检查，并按季度将检查情况抄送市社会保险机构。

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⑤ 新农合定点医疗机构制度规范有哪些

一是应当坚持因病施治、合理用药、合理检查、合理收费的原则，正确引导参合病人看病就医，控制医药费用的不合理增长；
二是定点医疗机构应当为参合病人建立住院病历；
三是严格掌握入院、治疗、手术、出院指征和标准；
四是必须严格执行《基本医疗保险药品目录》、《城镇职工基本医疗保险诊疗项目范围》标准；
五是严格掌握大型设备检查的指征；
六是采取的治疗措施应当在基本诊疗项目范围内选择；七是对参合病人因病情需要转诊的，应当执行转诊审批制度。

⑥ 诊所定点医保管理制度

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一，个体诊所办理社保刷卡服务能力的介绍，可以根据当地办理社保刷卡服务的要求，写明自己为什么要申请，符合了要求中的哪几项内容（详细介绍）；为了方便患者报销等，特别申请办理该服务，就可以了。
二，申请基本医疗保险定点医疗机构要提供以下材料(除有特别注明外，其他资料均一式二份)：
(一)《XXXX（地）基本医疗保险定点医疗机构申请书》(点击下载)(双面打印，一式四份。可在市政府政务服务中心网站和市人力资源和社会保障局网站下载);
(二)《医疗机构职业许可证》(副本)和《组织机构代码证》或《营业执照》(副本)及复印件;
(三)卫生行政部门出具的医疗机构等级证明材料;
(四)主要医疗设备清单;
(五)服务能力介绍资料。
三，办理程序:
第一步：人力资源和社会保障行政部门通过市政务中心电子广告牌、网上政务大厅、市人力资源和社会保障信息网向社会公告。
第二步：每月头2个工作日(节假日顺延)人力资源和社会保障行政部门受理申请人提交的，经卫生行政部门和物价部门鉴章的申报材料。
第三步：人力资源和社会保障行政部门组织医保经办机构对申报的医疗机构进行现场考核。
第四步：人力资源和社会保障行政部门按照《市基本医疗保险定点医疗机构管理办法》规定的原则和现场考核情况，确定基本医疗保险定点医疗机构名单。
第五步：申请人在20个工作日后，到市政务中心人力资源和社会保障局窗口领取办理结果。
第六步：医保经办机构与取得定点资格的医疗机构签订服务协议并联网。
办理地点:市政务服务中心人力资源和社会保障局窗口。

⑦ 医疗机构医疗保障定点管理暂行办法

法律分析：是为了加强和规范医疗机构医疗保障定点管理，提高医疗保障基金使用效率，以及更好地保障广大参保人员权益，根据《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》及《医疗机构管理条例》等法律法规，制定本办法。

法律依据：《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》

第二条 医疗机构医疗保障定点管理应坚持以人民健康为中心，遵循保障基本、公平公正、权责明晰、动态平衡的原则，加强医保精细化管理，促进医疗机构供给侧改革，为参保人员提供适宜的医疗服务。

第三条 医疗保障行政部门负责制定医疗机构定点管理政策，在定点申请、专业评估、协商谈判、协议订立、协议履行、协议解除等环节对医疗保障经办机构(以下简称“经办机构”)、定点医疗机构进行监督。经办机构负责确定定点医疗机构，并与定点医疗机构签订医疗保障服务协议(以下简称“医保协议”)，提供经办服务，开展医保协议管理、考核等。定点医疗机构应当遵守医疗保障法律、法规、规章及有关政策，按照规定向参保人员提供医疗服务。

⑧ 个体诊所医保管理规章制度

法律分析：一、认真核对病人身份。参保人员就诊.时，应核对医疗保险手册。遇就诊患者与参保手册身份不符合时，告知患者不能以医保手册上身份开药、诊疗，严格把关,遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为急、诊医生如实记录病史，严禁弄虚作假。

二、严格执行《辽宁省基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事.先征得参保人员同意，并在病历中签字确认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。

三、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。每张处方不得超过5种药品(西药和中成药可分别开具处方)，门诊每次配药量，一般疾病不超过七日量， 慢性疾病不超过半月量。

法律依据：《医疗机构管理条例》 第三条 医疗保障行政部门负 责制定医疗机构定点管理政策，在定点申请、专业评估、协商谈判、协议订立、协议履行、协议解除等环节对医疗保障经办机构(以下简称“经办机构”)、定点医疗机构进行监督。经办机构负责确定定点医疗机构，并与定点医疗机构签订医疗保障服务协议(以下简称"医保协议”)， 提供经办服务，开展医保协议管理、考核等。定点医疗机构应当遵守医疗保障法律、法规、规章及有关政策，按照规定向参保人员提供医疗服务。

⑨ 医院医保管理制度

法律分析：方便参保人员就医并便于管理；兼顾专科与综合、中医与西医，注重发挥社区卫生服务机构的作用促进医疗卫生资源的优化配置，提高医疗卫生资源的利用效率，合理控制医疗服务成本和提高医疗服务质量。

法律依据：《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》

第十五条 社会保险经办机构要加强对定点医疗机构参保人员医疗费用的检查和审核。定点医疗机构有义务提供审核医疗费用所需的全部诊治资料及帐目清单。

第十七条 劳动保障行政部门要会同卫生、物价等有关部门加强对定点医疗机构服务和管理情况的监督检查。对违反规定的定点医疗机构，劳动保障行政部门可视不同情况，责令其限期改正，或通报卫生行政部门给予批评，或取消定点资格。