护理文书与法律责任

Ⅰ 护理文书名词解释

医护记录来是医院重要的源档案资料，又称病历，我国卫生部定名为“病案”。病案是病人就医的全部医疗、护理记录，由门诊病案和住院病案两部分组成。门诊病案包括首项、副页、各种检查报告单。住院病案包括①医疗记录，是医生采集病史和检查、诊治的记录，有医嘱单、入院记录、病程记录、病历、出院记录、转科记录、会诊记录等。②护理记录，是护士记录病人的病情变化、治疗情况和所采取的护理措施，有体温单、医嘱单、医嘱记录单、特别护理记录单、护理交班记录、责任制护理记录等。③检验记录，是各种检验的报告单和诊断性检查的报告单，有心电图、胸透、同位素、超声波、病理检查报告单，以及内窥镜检验报告单等。④各种证明文件，有病员所在单位的有关证明、住院通知单、病危通知单等。

Ⅱ 护理文书书写的规范要求是什么。

基本要求
1. 根据卫生部《病历书写基本规范（2010）》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发[2010]125号）文件要求制定本规范。
2. 护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。
3. 护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。
4. 护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。
5. 护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。
6. 书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
7. 书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。
8. 实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。
进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文

Ⅲ 护理文书是否具有法律效力

最好还是具体看。
笼统的讲，护理文书自然是有法律效力的。
但具体某条某款是否有效力，这是未定的。

并不是说，护理文书有法律效力，因此所有的内容都是合法有效的。

Ⅳ 我是有证护士，只负责在护理文书和处理医嘱处签字，如出事故要负责吗

出了事故，首先要责任认定，分清是护理的原因还是医疗的原因，最后看看是谁负责。

Ⅳ 护理文书包括什么

第一章基本原则和相来关依据自 第二章护理文书书写基本要求 第三章护理文书表格及书写要求 第一节入院告知书书写要求 附件1：入院告知书 附件2：精神疾病患者入院告知书 第二节入院患者护理评估书写要求 附件1：入院患者护量评估 附件2：入院患者护理评估（中医） 附件3：精神疾病患者入院护理评估 第三节三测单书写要求 附件1：三测单 附件2：三测单样表 第四节临时医嘱单书写要求 附件1：临时医嘱单 附件2：临时医嘱单样表 第五节长期医嘱单书写要求 附件1：长期医嘱单（序号式） 附件2：长期医嘱单（无序号式） 附件3：长期医嘱单样表 第六节长期医嘱执行单书写要求 附件1：长期医嘱执行单（序号式） 附件2：长期医嘱执行单（表格式） 附件3：长期医嘱执行单（粘贴式） 附件4：执行卡（一） 附件5：执行卡（二） 第七节手术护理记录书写要求 附件1：手术护理记录……第四章护理文书管理规定〔附〕相关文件汇编

Ⅵ 护理文书包括什么

1、根据两个《通知》要求，护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。护理文书均可以采用表格式。
2、护理文书是病历资料的组成部分，书写内容应当与其他病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾。书写护理文书应当客观、真实、准确、及时、规范。
（一）体温单。体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，内容包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、身高、页码等。
（二）长期医嘱单。长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码。其中，由医师填写开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间。护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历。
（三）临时医嘱单。临时医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、日期和时间、临时医嘱内容、医师签名、执行护士签名、执行时间、页码。其中，由医师填写医嘱时间、临时医嘱内容；由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名。
（四）手术清点记录。手术清点记录内容包括患者科别、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、输血情况、术中所用各种器械和辅料数量的清点核对、手术器械护士和巡回护士签名等。手术清点记录应当在手术结束后即时完成，由手术器械护士和巡回护士签名。
（五）病重（病危）患者护理记录。病重（病危）患者的护理记录适用于所有病重、病危患者，以及病情发生变化、需要监护的患者。护理记录以护理记录单的形式记录，内容包括患者科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号（或病案号）、入院日期、诊断、记录日期和时间，根据专科特点需要观察、监测的项目以及采取的治疗和护理措施、护士签名、页码等。护理记录应当根据相应专科的护理特点设计并书写，以简化、实用为原则。

Ⅶ 护理文书包括什么

你好，护士应填写的护理文书包括一般患者护理记录、危重患者护理记录、,护理记录内容、护理记录应注意的问题、医嘱的处理等，祝你健康。

Ⅷ 护理文书的名词解释

护理文书